您目前被确诊的主要慢性病类型是？
心血管疾病（如高血压、冠心病）
内分泌代谢疾病（如糖尿病、甲状腺疾病）
呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺）
消化系统疾病（如胃炎、肠易激综合征）
风湿免疫性疾病（如类风湿关节炎、红斑狼疮）
神经系统疾病（如偏头痛、癫痫）
其他
您的慢性病确诊时长是？
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
总体而言，您认为自己的情绪状态对您的病情控制有多大影响？（1-影响很小，5-影响非常大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您情绪低落或焦虑时，以下哪种情况最常发生？
身体症状（如疼痛、乏力）明显加重
忘记服药或不规律用药
饮食和作息变得不规律
不愿进行必要的康复锻炼或复查
以上情况均不明显
当您感到情绪波动（如压力大、烦躁、悲伤）时，通常会通过哪些方式应对？
与家人朋友倾诉
独自安静（如听音乐、阅读）
进行体育锻炼
专注于工作或爱好转移注意力
通过饮食（如吃甜食）调节
寻求专业心理咨询或治疗
其他
在最近一个月内，您出现明显情绪波动的频率大约是？
几乎没有
每周少于1次
每周1-2次
每周3次或以上
几乎每天都有
您认为引发您情绪波动最主要的原因是？
对疾病进展或并发症的担忧
疾病带来的身体不适或疼痛
治疗带来的经济压力
家庭或社会关系的压力
工作或学业压力
其他
您认为医护人员在关注您病情的同时，对您情绪状态的关注程度如何？（1-完全不关注，5-非常关注）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望从医疗机构或医护人员那里获得哪些情绪支持？
疾病相关的心理知识科普
推荐可靠的心理咨询渠道
病友交流小组或支持团体
医护人员更耐心的倾听和沟通
更详细的病情解释与预后沟通
暂时不需要
当您情绪积极、心态平稳时，您感觉病情管理（如服药、监测、锻炼）的执行情况如何？
明显更好，更能坚持
略有改善
没有明显变化
反而可能因放松而疏忽
如果0分代表“完全无效”，10分代表“极其有效”，您给自己目前管理情绪以辅助疾病控制的能力打几分？
您是否曾因情绪问题（如抑郁、焦虑）而专门寻求过医疗帮助（如看心理科/精神科）？
是，并且正在接受治疗
是，但目前已结束治疗
考虑过，但未实施
从未考虑过
在管理慢性病的过程中，您最想对家人或朋友说的一句话或一个希望是什么？
您是否愿意参加后续可能开展的、关于情绪管理与慢性病控制的线上或线下支持活动？
对于改善慢性病患者的情绪健康，您还有什么其他的意见或建议？