您与所陪护老人的关系是？
家人/亲属
专业护工
社区志愿者
朋友/邻居
其他
您主要陪同就医的医院类型是？
社区医院/卫生服务中心
区级/二级医院
市级/三级甲等医院
专科医院
私立医院
您对医院挂号流程（线上/线下）的便利性满意度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对医院门诊导诊/咨询服务的清晰度与帮助满意度如何？（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对医院内（如电梯、卫生间、通道）的无障碍设施（如坡道、扶手、休息椅）满意度如何？（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在陪同就医过程中，您认为哪些环节耗时最长或最不方便？（可多选）
挂号/取号
候诊等待
缴费（含医保结算）
检查/检验排队
取药
寻找科室/地点
与医生沟通时间不足
其他
您认为医生与老年患者及其陪护人员的沟通是否充分、耐心？
非常充分且耐心
比较充分
一般
不太充分
非常不充分
您对医护人员（医生、护士等）对待老年患者的态度满意度如何？（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医院是否提供针对老年患者的专属服务（如老年综合评估门诊、优先窗口等）？
有，且体验很好
有，但体验一般
没有，但很需要
没有，感觉不需要
不清楚
您最希望医院在哪些方面为老年患者及陪护人员提供便利？（可多选）
开设老年患者专用/优先通道
提供更清晰的院内导航标识
增加候诊区舒适座椅
优化线上预约与报告查询系统
提供陪护人员休息区
加强医护人员沟通技巧培训
提供就医流程指导志愿者
其他
在陪同就医时，您感到最大的压力或困难来自？
老人身体状况不佳，移动困难
流程复杂，自己也不熟悉
时间成本高，耗时长
经济压力（自费部分、交通等）
沟通协调（与医生、家人等）
其他
总体而言，您对本次/近期陪同就医的整体体验满意度如何？（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解或使用过“互联网+护理服务”或上门医疗服务？
如果有可能，您希望获得哪些方面的支持以减轻陪护压力？（可多选）
专业的就医流程培训指导
临时替代陪护服务
心理疏导与支持
经济补助或保险
便捷的交通接送服务
线上问诊与健康管理工具
社区互助支持网络
其他
对于改善老年人就医体验及陪护人员支持，您还有什么具体的意见或建议？