您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您目前的身体健康状况如何？
非常健康，无需特殊护理
基本健康，偶有小恙
患有需要长期管理的慢性病
处于疾病康复期
有肢体或功能障碍
您本人或家人目前最可能需要哪些类型的康复护理服务？（可多选）
术后康复指导与护理
中风后遗症康复训练
慢性疼痛管理
老年失能/半失能照护
儿童发育迟缓康复
精神心理康复支持
中医理疗（如针灸、推拿）
居家康复环境评估与改造
目前暂无需求
您认为社区内现有的康复护理服务资源（如设施、人员）是否充足？
非常充足
比较充足
一般
比较缺乏
非常缺乏
不了解
如果社区提供康复护理服务，您对服务专业性的重视程度是？（1-5分，1分为完全不重视，5分为非常重视）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您更倾向于通过哪种形式接受康复护理服务？（可多选）
社区康复中心上门服务
家庭医生签约服务包
社区卫生站定期门诊
线上远程指导与咨询
短期集中式康复训练营
日间照料中心服务
对于上门康复护理服务，您能接受的单次服务费用大致在什么范围？
100元以下
100-200元
200-300元
300-500元
500元以上
视服务内容和效果而定
您希望康复护理服务的频率是？
每天一次
每周2-3次
每周一次
每两周一次
根据康复计划灵活安排
您认为理想的社区康复护理人员应具备哪些特质或技能？（可多选）
专业资质认证
丰富的临床经验
良好的沟通与耐心
熟悉中医康复手法
掌握心理疏导技巧
能进行家庭护理指导
您是否了解或使用过医保报销范围内的康复项目？
非常了解并使用过
了解一些但未使用
听说过但不了解
完全不了解
您对将康复护理服务纳入社区常规健康管理体系的赞同程度是？（1-5分，1分为完全不赞同，5分为非常赞同）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
除了康复护理本身，您还希望社区提供哪些配套支持？（可多选）
康复知识讲座与培训
互助支持小组
康复辅助器具租赁
营养膳食指导
接送服务
紧急呼叫与响应系统
您获取社区健康服务信息的主要渠道是？
社区宣传栏/通知
社区卫生服务中心
邻居/朋友介绍
微信公众号/社群
传统媒体（电视、报纸）
其他网络平台
总体上，您有多大可能向有需要的亲友推荐本社区未来可能提供的康复护理服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
对于社区康复护理服务的建设与发展，您还有哪些具体的意见或期望？