您的年龄属于哪个阶段？
18岁以下
18-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
过去一年内，您主动联系或咨询您的家庭医生的频率大约是？
从未联系
1-2次
3-5次
6-10次
10次以上
过去一年内，您的家庭医生主动联系您（如健康随访、用药提醒等）的频率大约是？
从未联系
1-2次
3-5次
6-10次
10次以上
您通常通过哪种方式联系您的家庭医生？
电话
微信/短信
社区APP/小程序
前往社区卫生服务中心
其他
您最常因为哪些健康问题联系家庭医生？（可多选）
常见病、多发病诊疗（如感冒、发烧）
慢性病管理（如高血压、糖尿病）
健康咨询与指导
用药咨询与调整
预约上级医院转诊
体检报告解读
康复指导
其他
您认为目前的联系频率是否能满足您的健康需求？
完全能满足
基本能满足
一般
不太能满足
完全不能满足
请对您家庭医生的服务响应速度进行评分（1分非常慢，5分非常快）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您家庭医生的服务专业水平进行评分（1分非常不专业，5分非常专业）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您家庭医生的服务态度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望家庭医生增加哪方面的服务频率？
定期健康随访
慢性病用药指导与监测
健康知识宣教
主动电话/线上关怀
不需要增加
其他
您认为影响您增加联系家庭医生频率的主要因素是什么？
自身健康状况良好，无需频繁联系
不知道如何有效联系
感觉医生太忙，不好意思打扰
对服务效果不满意
交通或时间不便
其他
您更倾向于接受哪些形式的家庭医生服务？（可多选）
定期面对面门诊
电话咨询
线上图文/视频问诊
家庭访视（针对行动不便者）
社区健康讲座
微信群健康管理
其他
如果提供更便捷的线上咨询渠道（如专属APP或小程序），您是否会增加与家庭医生的互动？
您对优化社区家庭医生服务频率或模式，还有什么具体的建议或期待？