您目前是否患有经医生确诊的慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等）？
您签约家庭医生服务的主要渠道是？
社区卫生服务中心/站
通过医院推荐
单位/学校组织
亲友介绍
线上平台
其他
您签约家庭医生服务的时长是？
少于6个月
6个月至1年
1年至3年
3年以上
不适用（未签约）
总体而言，您对当前家庭医生服务的满意度如何？（1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向其他慢性病患者推荐您签约的家庭医生或服务团队？（0-10分）
您主要通过以下哪些方式联系或咨询您的家庭医生？（可多选）
前往社区卫生服务机构
电话联系
微信/短信等即时通讯工具
家庭医生上门服务
签约服务平台的在线功能
很少或从不联系
其他
您与家庭医生团队沟通的便利性如何？
非常便利，随时能找到
比较便利，基本能联系上
一般，有时联系不上
不太便利，经常联系困难
非常不便利
您的家庭医生为您提供过以下哪些服务？（可多选）
慢性病用药指导与调整
定期健康监测（如血压、血糖）
健康教育与生活方式指导
预约转诊至上级医院
开具长期处方
康复指导
心理疏导与支持
其他
未提供过具体服务
当您需要转诊至大医院时，家庭医生的协助作用如何？
作用很大，能有效帮助预约和对接
有一定作用，提供了一些信息
作用一般，流程仍需自己跑
基本没有作用
未尝试过转诊
您认为家庭医生服务对您控制慢性病病情有帮助吗？
帮助非常大
有一定帮助
帮助一般
帮助不大
没有帮助
您认为当前家庭医生服务最需要改进的方面是？（可多选）
增加服务时间或弹性预约
提高医生的专业水平与经验
加强沟通与随访的主动性
简化转诊流程
提供更多个性化的健康管理方案
降低服务费用或提高医保报销比例
改善服务态度
其他
您每年自付的家庭医生服务相关费用（如签约费、额外服务费等）大约在？
0元（完全医保或免费）
1-500元
501-1000元
1001元以上
不清楚
您对家庭医生服务收费的合理性评价是？
非常合理，物有所值
比较合理
一般
不太合理
非常不合理
不适用（无自付费用）
您希望家庭医生在慢性病管理中，更多地使用哪些技术手段？（如可穿戴设备监测、APP健康管理、在线复诊等）
非常希望，能极大提高便利性
比较希望，可以尝试
无所谓
不太希望，更倾向传统方式
完全不希望
您获取慢性病健康知识的主要渠道是？（可多选）
家庭医生
医院专科医生
互联网（搜索引擎、健康网站/APP）
书籍报刊
亲友经验
社区健康讲座
其他
与医院专科门诊相比，您认为家庭医生服务的最大优势是？
方便快捷，就近可及
服务连续，了解全面病史
医患关系更亲密，沟通更充分
费用更低
没有明显优势
不清楚
您未来续签家庭医生服务的意愿如何？
一定会续签
可能会续签
不确定
可能不会续签
一定不会续签
不适用（未签约）
对于进一步完善慢性病患者的家庭医生服务，您还有哪些具体的意见或建议？