1. 您的年龄段属于？
45-54岁
55-64岁
65-74岁
75岁及以上
2. 您是否被医生诊断为患有以下至少一种慢性病？（如高血压、糖尿病、冠心病等）
3. 您认为以下哪些属于高血压可能引发的并发症？（可多选）
脑卒中（中风）
心肌梗死
肾功能衰竭
视力下降或失明
骨质疏松
不清楚
4. 对于糖尿病患者，长期血糖控制不佳最可能损害哪个器官？
5. 您通过哪些渠道了解慢性病并发症的相关知识？（可多选）
医院/医生讲解
社区健康讲座
电视/广播
网络（如微信、短视频）
家人朋友告知
报刊书籍
其他
6. 您认为冠心病（心绞痛、心肌梗死）与以下哪种慢性病关系最为密切？
8. 您认为慢性阻塞性肺疾病（COPD，如老慢支、肺气肿）的主要并发症风险是什么？
9. 您对自己所患（或关注）的慢性病可能带来的并发症，了解程度如何？（1分非常不了解，5分非常了解）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
10. 为了预防并发症，您目前采取了以下哪些措施？（可多选）
定期监测相关指标（如血压、血糖）
遵医嘱规律服药
保持健康饮食
坚持适度运动
定期复查
未采取特殊措施
其他
11. 您是否担心自己未来会患上慢性病的严重并发症？
12. 您认为“骨质疏松”最容易由以下哪种情况引发或加重？
长期服用糖皮质激素
高盐饮食
缺乏运动
长期吸烟
不清楚
13. 您知道“脑卒中”（中风）发生后，抢救的黄金时间窗口一般是多久吗？
1小时内
3-4.5小时内
12小时内
24小时内
不清楚
14. 对于高血脂症，您认为其主要危害是增加哪类疾病的风险？
肝硬化
动脉粥样硬化（如心梗、脑梗）
痛风
哮喘
不清楚
15. 如果0分代表“完全不需要”，10分代表“非常需要”，您认为社区为中老年人提供慢性病并发症预防知识讲座的必要性有多大？
16. 您认为“痛风”急性发作通常与什么直接相关？
17. 您希望以何种形式获得更多关于慢性病并发症的知识？（可多选）
图文宣传册
健康讲座/义诊
短视频科普
社区医生一对一咨询
线上专家直播
其他
18. 您是否知道，长期 uncontrolled 的高血压是导致“心力衰竭”的重要原因之一？
19. 您认为定期进行眼底检查，对于哪种慢性病患者尤为重要？
高血压患者
糖尿病患者
冠心病患者
慢阻肺患者
不清楚
20. 您认为目前医疗机构在向患者解释并发症风险方面做得如何？（1分非常不足，5分非常充分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
21. 您是否认同“只要按时吃药，就不需要太担心并发症”这种说法？
22. 您认为哪些因素最影响中老年人对并发症知识的获取和重视？（可多选）
文化程度
获取信息的便利性
自身健康状况
经济条件
家庭支持程度
医生的宣教力度
其他
23. 您了解“慢性肾病”晚期可能需要进行哪种治疗吗？
血液透析或肾移植
长期吸氧
心脏搭桥手术
关节置换手术
不清楚
24. 在预防和管理慢性病并发症方面，您最希望得到哪方面的帮助或支持？（请简要描述）
25. 您认为，提高中老年人群对慢性病并发症的认知，最主要的意义在于？
早发现、早治疗，改善预后
减轻家庭经济负担
缓解个人心理压力
降低社会医疗成本
其他