您目前所患的慢性病主要属于哪一类？
心血管疾病（如高血压、冠心病）
内分泌及代谢疾病（如糖尿病、甲状腺疾病）
呼吸系统疾病（如慢阻肺、哮喘）
消化系统疾病（如慢性肝炎、炎症性肠病）
肾脏疾病
神经系统疾病（如癫痫、帕金森病）
风湿免疫性疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）
其他（请在下方填空说明）
若上一题选择“其他”，请在此处具体说明您所患的慢性病名称。
您被确诊为慢性病至今有多长时间？
少于1年
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
您目前病情控制情况如何？
非常稳定，无症状或指标正常
基本稳定，偶有轻微症状或指标波动
不太稳定，症状或指标时有反复
很不稳定，症状明显或指标控制不佳
您目前主要的复查地点是？
三级甲等医院
二级医院/社区医院
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
私立医疗机构
未定期复查
您目前遵循的复查频率主要是由谁建议或制定的？
主治医生/专科医生
社区全科医生
根据医保或健康管理项目要求
根据药品说明书或网络信息自行决定
没有固定频率，感觉不适才去
您目前实际的定期复查频率大约是？
每周或更频繁
每2周-1个月
每1-3个月
每3-6个月
每6-12个月
超过1年一次
从不定期复查
您认为，对于您目前的病情，最理想的复查频率应该是？
每周或更频繁
每2周-1个月
每1-3个月
每3-6个月
每6-12个月
超过1年一次
不清楚
在决定或调整复查频率时，您主要会考虑哪些因素？（可多选）
医生专业建议
自身症状变化
近期检查指标结果
药物副作用或调整需求
医疗费用与医保报销
交通与时间成本
对疾病进展的担忧
家人/朋友的督促
工作或生活安排
其他（请在下方填空说明）
若上一题选择“其他”，请在此处具体说明您考虑的其他因素。
您认为当前医生建议的复查频率，在多大程度上符合您的实际需求？（1分表示完全不符合，5分表示完全符合）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
哪些情况可能会促使您提前或增加复查次数？（可多选）
出现新的或加重的症状
自行监测指标（如血压、血糖）异常
药物用完或需要调整
感到焦虑或担心病情恶化
家人强烈建议或要求
看到相关疾病的不良新闻
其他（请在下方填空说明）
哪些因素可能会阻碍您按时复查？（可多选）
挂号难、预约等待时间长
医院距离远、交通不便
检查费用高、经济压力大
工作繁忙，请假困难
认为病情稳定，没必要频繁复查
对医院环境有恐惧或抵触心理
忘记复查时间
其他（请在下方填空说明）
您是否使用过在线问诊、慢病管理APP等数字化工具来辅助管理复查？
是，经常使用
是，偶尔使用
听说过但未使用
从未听说过
如果有一种服务（如APP提醒、社区医生随访、家庭医生签约），能帮助您更好地管理复查计划，您有多大意愿使用？（1分表示完全不愿意，5分表示非常愿意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望从复查中获得的最主要信息是什么？
疾病是否进展
当前治疗方案是否有效
药物副作用情况
生活饮食调整建议
心理状态评估与支持
所有上述信息
您认为，复查时除了常规化验和检查，医生与您的沟通时间是否充足？
非常充足，能充分交流
基本充足，能满足主要问题
不太充足，有些疑问来不及问
非常不充足，沟通仓促
对于改善慢性病患者的定期复查体验，您有什么具体的建议或期望？
您的年龄属于以下哪个区间？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您目前的常住地类型是？
一线/新一线城市
二线城市
三线及以下城市
县城
乡镇或农村