1. 您的年龄属于哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
2. 在过去一年中，您是否有过因同一健康问题，在两家或以上不同医疗机构就诊的经历？
3. 您最近一次跨院就诊的主要原因是什么？
寻求更权威的专家/专科意见
对初诊医院的诊断或治疗方案不放心
初诊医院无法提供所需的检查或治疗
为了获取第二诊疗意见
因医保报销或费用原因
其他
4. 在选择后续就诊的医院时，您主要考虑哪些因素？（可多选）
医院的专科声誉和排名
医生的知名度和口碑
亲友的推荐
距离远近和交通便利性
医疗设备和技术水平
医保定点或报销比例
挂号难易程度
服务态度和环境
其他
5. 在跨院就诊过程中，您认为最大的不便或困难是什么？
不同医院间的检查结果互不承认，需要重复检查
病历信息不互通，需要携带大量纸质资料
不同医院的诊断结论不一致，令人困惑
转诊流程复杂，缺乏有效指引
交通和时间成本过高
没有遇到明显困难
其他
6. 请对您最近一次跨院就诊时，第一家医院医生提供的“转诊建议或指引”的明确性进行评分（1分表示非常不明确，5分表示非常明确）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
7. 基于您过往的经历，您有多大可能向亲友推荐通过跨院就诊来解决复杂的健康问题？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
8. 您是否了解或使用过区域医疗信息共享平台（如电子健康档案、检查检验结果互认）？
了解并使用过
了解但未使用过
听说过但不了解
完全没听说过
9. 如果存在一个统一的线上平台，可以安全地授权不同医院的医生查看您的完整病历和检查报告，您愿意使用吗？
10. 您认为一个理想的跨院就诊支持服务应包含哪些功能？（可多选）
线上预约多家医院的号源
电子病历和检查报告的跨院调阅与授权
基于病情的智能医院/医生推荐
清晰的跨院转诊流程指引
线上多学科专家会诊申请
跨院就诊费用估算与医保政策查询
其他
11. 在跨院就诊时，您更倾向于由谁来主导不同医院间的协调工作？
首诊医院的医生或科室
我自己或家属
专门的第三方服务机构（如导诊、健康管理公司）
社区卫生服务中心的家庭医生
无所谓，只要能解决问题就行
12. 您认为目前阻碍医疗机构间信息互通和协作的主要障碍是什么？
技术标准和系统不统一
医院之间的利益竞争
患者隐私和数据安全顾虑
缺乏有效的政策和激励机制
医务人员的工作习惯和意愿
不清楚
13. 您是否愿意为更便捷、高效的跨院就诊服务（如一站式预约、病历整合、专人导诊等）支付额外的费用？
非常愿意
视服务内容和价格而定
不太愿意，希望医保或基本医疗服务覆盖
完全不愿意
14. 对于改善居民跨院就诊体验，您有什么具体的建议或期望？
16. 您目前的常住地属于？
一线城市（如北京、上海、广州、深圳）
新一线或二线城市
三线及以下城市
县城或乡镇
农村地区