您的年龄段是？
45-54岁
55-64岁
65-74岁
75岁及以上
您目前已被明确诊断患有以下哪些慢性病？（可多选）
高血压
高血脂（血脂异常）
高血糖/糖尿病
均未诊断
您确诊“三高”相关疾病至今有多长时间？
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
不适用（未确诊）
您目前是否在服用控制“三高”的药物？
是，规律服药
是，偶尔服药
否，仅通过生活方式干预
否，未进行任何干预
总体而言，您对自己近半年“三高”指标（如血压、血脂、血糖）的控制效果满意吗？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您平均多久监测一次自己的血压/血糖/血脂？
每天
每周数次
每周一次
每月一次
数月一次
很少或从不监测
您主要通过哪些方式获取“三高”相关的健康知识？（可多选）
医生/护士告知
社区健康讲座
电视/广播
手机/互联网
家人朋友分享
宣传册/书籍
其他
您认为自己在“三高”饮食控制方面（如低盐、低脂、低糖）做得如何？
非常好，严格遵循
比较好，基本能做到
一般，时好时坏
比较差，很难坚持
非常差，基本没控制
您平均每周进行中等强度以上体育锻炼（如快走、慢跑、太极拳等）的频率是？
几乎每天
每周3-5次
每周1-2次
每月几次
很少或从不锻炼
吸烟和饮酒是“三高”的危险因素。请问您目前的吸烟状况是？
您是否定期（如每半年或一年）到医院复查“三高”相关指标？
是，严格定期
是，但不固定时间
否，只有不舒服才去
否，很久没复查了
在控制“三高”的过程中，您遇到的最大困难是什么？
饮食控制难坚持
运动锻炼难坚持
忘记或不愿服药
相关健康知识不足
医疗费用负担
感觉不到症状，不重视
没有太大困难
从0到10分，您有多大意愿向身边有同样健康困扰的亲友推荐您目前的“三高”管理方法？（0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）
您是否了解或使用过社区、医院提供的慢性病管理服务（如健康档案、定期随访、用药指导等）？
了解并使用过
了解但未使用
听说过但不了解
完全不知道
您对所获得医疗服务的满意度如何？（包括医生沟通、治疗方案、服务态度等，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望在未来获得哪些方面的支持以更好地控制“三高”？（可多选）
更便捷的线上问诊/咨询
社区定期免费检测
专业的营养/运动指导
病友交流互助小组
更通俗易懂的健康科普
更优惠的药品/检查价格
其他
您认为自己的情绪和心理状态（如压力、焦虑）对“三高”控制有影响吗？
关于“三高”的预防和控制，您最想对医疗健康机构或社区说的一句话或一个建议是？