您最近一次在本院病房（包括普通病房、急诊观察室等）的住院或陪护经历是多久之前？
一周内
一个月内
三个月内
半年内
一年内
一年以上
请对病房整体环境的清洁程度（如地面、墙面、窗户）进行评分（1分表示非常不干净，5分表示非常干净）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对病床及床上用品（如床单、被套、枕套）的清洁与更换及时性进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为病房内（如床头柜、椅子、设备带等）的物体表面是否干净无尘？
您对病房卫生间（或公共卫生间）的卫生状况（如便池、洗手池、地面）是否满意？
请对病房内空气质量和通风情况（无异味、空气清新）进行评分（1分表示非常差，5分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您住院/陪护期间，您观察到以下哪些情况？（可多选）
每日有保洁人员定时清扫
看到保洁人员对门把手、扶手等进行消毒
医疗垃圾和生活垃圾能及时分类清运
未观察到明显清洁消毒行为
看到蚊虫或蟑螂等害虫
您认为病房区域的医疗废物（如用过的棉签、针头、输液管等）处理是否规范、安全？
非常规范安全
比较规范安全
一般
不太规范安全
非常不规范安全
未注意
请对保洁人员的服务态度和工作细致程度进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否曾因病房卫生问题向医护人员或医院管理部门反映过？
是，并得到及时处理
是，但未得到处理或反馈
想过但未反映
从未想过反映
您认为当前病房卫生管理最需要改进的方面是？（可多选）
增加清洁消毒频次
改善卫生间卫生
加强通风换气
提升保洁人员专业培训
改善医疗废物处理
加强病区控烟/控虫管理
其他
总体而言，您对本次住院/陪护期间的病房卫生状况是否满意？
基于您此次的病房卫生体验，您有多大意愿向亲友推荐这家医院？（0-10分，0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）
对于改善医院病房的卫生环境与服务，您还有哪些具体的意见或建议？（选填）