您签约社区家庭医生的服务时长是？
半年以内
半年至1年
1-3年
3年以上
尚未签约
您主要通过何种方式联系您的家庭医生？
线下门诊
电话联系
线上平台/APP
社区卫生服务站
家庭医生上门
请对您家庭医生的沟通态度与耐心程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您家庭医生的问诊细致程度与全面性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您家庭医生对您健康状况的熟悉程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您的家庭医生是否能清晰解释病情、治疗方案及用药指导？
总是能，非常清晰
大多数时候可以
偶尔可以
很少能
不清楚
当您需要转诊至上级医院时，您的家庭医生是否能提供有效的指导或协助？
总是能，流程顺畅
大多数时候可以
偶尔可以
很少能
未经历过转诊
您的家庭医生为您提供过以下哪些服务？（可多选）
常见病、多发病诊疗
慢性病（如高血压、糖尿病）管理
健康咨询与教育
预防接种
老年人健康管理
孕产妇/儿童保健指导
康复指导
家庭病床/上门服务
中医适宜技术服务
请对您家庭医生在慢性病（如高血压、糖尿病）管理方面的专业能力进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为您的家庭医生在用药安全（如避免药物相互作用、告知副作用）方面做得如何？
非常专业谨慎
比较专业
一般
有待加强
未涉及/不清楚
您的家庭医生是否会主动提醒您进行年度体检或必要的健康筛查？
总是会，非常及时
大多数时候会
偶尔会
很少会
从未提醒过
在紧急健康问题咨询时，您是否能及时联系到您的家庭医生或得到有效回应？
总是能，响应迅速
大多数时候能
有时能，有时不能
很难联系上
未尝试过
您认为您的家庭医生在哪些方面的专业知识或技能需要进一步提升？（可多选）
疾病诊断能力
用药知识
慢性病管理新进展
急救知识
沟通与健康教育技巧
心理健康指导
中医养生保健知识
其他（请注明）
与您去大医院就诊的经历相比，您如何评价社区家庭医生的总体专业水平？
社区医生更专业、更贴心
水平相当，各有优势
大医院医生更专业，但社区医生更方便
社区医生专业水平有明显差距
不好比较
请对您家庭医生提供的健康档案管理（如记录完整、更新及时）服务进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于提升社区家庭医生的专业能力与服务品质，您有何具体的意见或建议？
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁以下
18-35岁
36-59岁
60岁及以上
您是否有需要长期管理的慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？
您家中是否有需要特别照护的成员（如婴幼儿、孕产妇、失能老人等）？