您的年龄范围是？
18-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您签约的家庭医生服务主要由以下哪个机构提供？
社区卫生服务中心/站
乡镇卫生院
私立诊所/医疗机构
其他
未签约
在过去一年中，您与您的家庭医生团队（包括医生、护士等）主要通过哪种方式进行对接？
线下门诊/家访
电话沟通
线上问诊/图文咨询
微信/APP等即时通讯工具
很少或没有对接
您认为理想的与家庭医生对接频率是？
每周至少一次
每两周一次
每月一次
每季度一次
根据病情变化随时联系
不需要定期联系
在实际中，您与家庭医生团队的平均对接频率大约是？
每周一次或更多
每两周一次
每月一次
每季度一次
半年一次或更少
几乎没有
您对接频率的主要决定因素是？
医生的主动安排/提醒
自我感觉病情变化
定期复查/取药需求
医保政策或签约服务要求
其他
您认为当前与家庭医生的对接频率是否满足您的疾病管理需求？
您希望通过增加对接频率，主要解决哪些问题？（可多选）
药物调整与指导
症状监测与解读
生活方式（饮食、运动）指导
心理疏导与支持
并发症预防知识
检查报告解读
转诊协调
其他
您认为哪些因素阻碍了您与家庭医生保持更频繁的对接？（可多选）
医生时间有限，难以预约
自我感觉病情稳定，无需频繁联系
对接方式（如线上工具）不够便捷
对接内容感觉帮助不大
交通或行动不便
费用问题
不清楚如何联系
其他
请对您当前家庭医生服务的总体满意度进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对家庭医生在慢性病长期管理中的重要性进行评分（1-5分，1分非常不重要，5分非常重要）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果提供更灵活的对接方式（如定期的线上健康随访、用药提醒等），您是否愿意增加对接频率？
您更倾向于通过哪些渠道接收家庭医生的健康指导或提醒？（可多选）
电话
短信
专用APP推送
微信公众号/小程序
电子邮件
线下纸质通知
其他
对于优化慢性病患者与家庭医生的对接服务，您还有哪些具体的建议或期望？