您最近一次接受本社区家庭医生服务的时间是？
1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6个月至1年内
超过1年
您本次接受的主要服务类型是？
健康咨询
慢性病随访
开药/配药
健康体检/报告解读
上门服务
其他
请您对家庭医生在【接诊时的礼貌与尊重】方面进行评分（1分非常不满意 - 5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对家庭医生在【倾听您描述病情时的耐心程度】进行评分（1分非常不满意 - 5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对家庭医生在【解释病情和用药时的清晰易懂程度】进行评分（1分非常不满意 - 5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为家庭医生在沟通时，是否充分考虑了您的感受和想法？
总是充分考虑
多数时候会考虑
一般，时有时无
很少考虑
完全没考虑
基于本次服务体验，您有多大可能向亲友推荐这位家庭医生？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为家庭医生在服务态度方面，哪些方面做得比较好？（可多选）
面带微笑，态度亲切
语言温和，有同理心
认真倾听，不随意打断
解答问题细致、不敷衍
尊重患者隐私
主动关心患者情绪
其他
您认为家庭医生在服务态度方面，哪些方面有待改进？（可多选）
表情严肃，缺乏亲和力
语气生硬，缺乏耐心
沟通时显得匆忙、不耐烦
解释过于简单或专业术语过多
对患者疑问回应不积极
其他
无明显需改进之处
与您的预期相比，本次家庭医生的服务态度如何？
远超预期
略好于预期
符合预期
略低于预期
远低于预期
家庭医生是否主动告知了联系方式或后续咨询的途径？
是，主动告知且清晰
是，但不够清晰
否，经询问后才告知
否，未告知
请您对家庭医生在【保护患者隐私（如诊室环境、病历资料等）】方面的表现进行评分（1分非常不满意 - 5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果再次需要服务，您是否愿意继续选择这位家庭医生？
非常愿意
比较愿意
一般，可以考虑
不太愿意
非常不愿意
关于家庭医生的服务态度，您还有什么具体的表扬或建议？（选填）
您的年龄段是？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上