1. 在过去一年中，您主要的就医场所是？
社区卫生服务中心/站
二级医院（区/县级医院）
三级医院（省/市级大医院）
私人诊所/门诊部
其他
2. 您最近一次就医时，与医生沟通的总体顺畅度如何？
3. 在您看来，影响医患沟通顺畅度的主要因素有哪些？（可多选）
医生问诊时间太短
医生解释病情不够清晰易懂
医生倾听患者陈述不够耐心
患者自身紧张或表达不清
医院环境嘈杂
语言/方言障碍
其他
4. 医生在解释您的病情、治疗方案或检查结果时，通常使用语言的易懂程度如何？
非常通俗易懂，会打比方解释
比较易懂，但有时用专业术语
一般，需要我主动追问才能理解
比较难懂，专业术语多
非常难懂，基本不理解
5. 您认为医生在倾听您的症状描述和担忧时，表现出的耐心程度如何？
非常耐心，让我充分说完
比较耐心，偶尔会打断
一般，会引导性提问
不太耐心，经常打断
非常不耐烦
6. 您是否敢于向医生提出自己的疑问或表达不同看法？
完全敢于，会主动提问
比较敢于，在医生鼓励下会问
一般，看情况而定
不太敢于，怕医生不高兴
完全不敢，完全听从医生
7. 当您对诊疗方案有疑问时，医生通常会如何回应？
详细解释不同方案的利弊
简单解释，但不够深入
直接告知这是最佳方案，无需多问
表现出不耐烦，不愿多解释
未遇到过此情况
8. 您认为当前的就医流程（如挂号、候诊、缴费、取药）是否影响了您与医生的沟通状态？
影响很大，流程繁琐导致沟通时已疲惫/焦急
有一定影响，消耗了部分精力
影响不大，可以接受
基本没有影响
不确定
9. 您是否使用过线上问诊、电话咨询等非面对面方式与医生沟通？
10. 与线下面对面沟通相比，您认为线上/电话沟通的顺畅度如何？
更加顺畅便捷
差不多
不如线下顺畅
（未使用过，请跳过）
11. 您希望通过哪些方式获得更清晰的疾病与健康知识？（可多选）
医生/护士当面详细讲解
医院提供的图文/视频宣传资料
医院微信公众号/APP推送
社区健康讲座
权威医疗网站/平台
其他
12. 请对以下沟通环节的满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）：医生对检查项目的必要性解释
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
13. 请对以下沟通环节的满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）：医生对药物用法、用量及副作用的说明
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
14. 请对以下沟通环节的满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）：医生在诊疗结束后给予的康复/生活指导
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
15. 您认为改善医患沟通，最需要提升的是哪一方？
医生/医护人员的沟通技巧与耐心
患者的健康素养与表达能力
医院的流程与环境支持
双方都需要提升
其他
17. 您的年龄属于？
18岁及以下
19-35岁
36-59岁
60岁及以上
19. 对于如何进一步改善就医过程中的沟通体验，您是否有具体的意见或建议？（选填）