您目前主要患有的慢性病类型是？
高血压
糖尿病
高血脂/高胆固醇
冠心病/心血管疾病
慢性肾病
慢性肝病
其他（请在下文说明）
您被诊断患有此病的时间是？
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
您是否曾因当前病情接受过专业的饮食指导（例如，医生或营养师的建议）？
是，且严格遵循
是，但部分遵循
是，但很少遵循
否，从未接受过
您主要通过哪些渠道了解与您病情相关的饮食知识？（可多选）
医生/护士/营养师
医院或社区的健康讲座
专业书籍/医学杂志
家人/朋友的经验
互联网（如健康类网站、App）
社交媒体（如微信、微博）
电视/广播节目
其他
总体而言，您对自己当前饮食与病情配合的满意程度如何？（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在日常饮食中，您对以下哪类食物的摄入控制最为严格？
盐/钠
糖/碳水化合物
脂肪/油脂
蛋白质
膳食纤维
没有特别控制
其他
您平均多久会记录或评估一次自己的饮食情况？
每天记录
每周记录几次
偶尔记录（每月几次）
很少记录
从不记录
在管理饮食以配合病情时，您遇到的主要困难有哪些？（可多选）
缺乏相关知识或指导
难以抵挡美食诱惑
食材购买不便或价格较高
烹饪方法复杂耗时
家人饮食习惯不一致
外出就餐时难以选择
感觉饮食限制降低了生活质量
其他
您认为饮食控制对您病情管理的帮助有多大？
非常大，是控制病情的关键
比较大，有明显效果
一般，有一定辅助作用
比较小，效果不明显
几乎没有帮助
为了配合病情，您通常会主动选择或增加摄入哪些食物？（可多选）
全谷物（如糙米、燕麦）
新鲜蔬菜
新鲜水果
低脂/脱脂乳制品
豆类及豆制品
坚果/种子
鱼类（特别是深海鱼）
其他
您是否因为饮食控制而额外使用营养补充剂（如维生素、鱼油等）？
是，在医生/营养师建议下规律使用
是，自己决定使用
否，从未使用
在饮食配合病情方面，您最希望得到哪方面的帮助或支持？（例如：更详细的食谱、更方便的食材购买渠道等）
当您的病情指标（如血压、血糖）出现波动时，您是否会首先从饮食上寻找原因并调整？
从0到10分，您有多大意愿向与您患有类似慢性病的病友推荐“积极管理饮食”这一做法？（0分=完全不愿意，10分=非常愿意）
您认为，目前关于慢性病饮食的公共宣传或教育是否足够？
您更倾向于接受哪种形式的饮食健康指导？（可多选）
一对一营养师咨询
医院开设的集体课程/工作坊
可互动的手机App或小程序
图文并茂的宣传册/手册
短视频/直播讲解
社区定期随访指导
其他
您是否因为坚持饮食控制，而感觉到病情得到了更好的控制或延缓？
是，感觉非常明显
是，感觉比较明显
感觉一般，不确定是否相关
否，感觉不明显
不确定
关于慢性病患者的饮食与生活，您还有什么其他的想法或建议吗？