请问您的年龄段是？
45-54岁
55-64岁
65-74岁
75岁及以上
您目前被诊断或自我评估存在以下哪些“三高”情况？（可多选）
高血压
高血脂（如胆固醇或甘油三酯偏高）
高血糖/糖尿病
不清楚
均无
您为了管理“三高”情况，是否有意识地调整过日常饮食？
是，长期坚持
是，偶尔调整
否，基本未调整
不确定
您调整饮食的主要信息来源是？
医生或营养师建议
家人朋友推荐
网络/电视/书籍等媒体
社区健康讲座
其他
总体而言，您认为目前的饮食调整对您控制“三高”指标（如血压、血脂、血糖）的效果如何？（1分表示完全无效，5分表示非常有效）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您的饮食调整中，主要增加了哪些食物种类？（可多选）
全谷物（如燕麦、糙米）
新鲜蔬菜（尤其是绿叶蔬菜）
新鲜水果
豆类及豆制品
鱼类（尤其是深海鱼）
坚果
其他
在您的饮食调整中，主要减少或限制了哪些食物种类？（可多选）
高盐食物（如咸菜、加工肉）
高糖食物（如甜点、含糖饮料）
高脂肪食物（如肥肉、油炸食品）
精制主食（如白米饭、白面条）
动物内脏
酒类
其他
您通常如何控制烹饪用油和盐的用量？
使用限油壶、限盐勺定量
凭经验尽量少放
使用其他调味品（如醋、香料）替代
未特别注意
其他
您平均每天摄入的蔬菜量大约是多少？
少于300克
300-500克
500克以上
不确定
您平均每周摄入深海鱼（如三文鱼、带鱼）或豆制品的频率是？
您是否关注食物的“升糖指数”（GI值）或“低脂”、“低钠”等标签？
非常关注，并作为选择依据
偶尔关注
听说过但不关注
没听说过
坚持饮食调整过程中，您遇到的最大困难是什么？
口味不适应
食材购买不便或价格高
家人饮食习惯不一致
外出就餐难以控制
缺乏持续的动力和监督
没有明显困难
您对自己目前饮食结构的合理性打几分？（1分表示非常不合理，5分表示非常合理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
近半年来，您的“三高”相关指标（如血压、血脂、血糖）总体趋势是？
明显改善
略有改善
基本稳定
略有升高
明显升高
未监测
除了饮食，您是否同时配合了其他生活方式干预？（如规律运动、戒烟限酒、规律服药等）
是，多管齐下
是，主要以运动为主
是，主要以规律服药为主
否，仅调整饮食
您认为哪些因素对饮食调理效果的帮助最大？（可多选）
科学的饮食知识
家人/朋友的支持与监督
定期的健康监测（如体检）
社区或机构的专业指导
自我约束力
便捷的健康食品选择
您是否愿意参加社区或医疗机构组织的“三高”健康饮食指导活动？
关于“三高”饮食管理，您最希望获得哪方面的具体知识或帮助？（例如：食谱推荐、外出就餐技巧、食材挑选等）
如果向其他有“三高”困扰的中老年朋友推荐您目前的饮食管理方式，您的推荐意愿有多大？（0分表示绝对不会推荐，10分表示非常愿意推荐）
您未来坚持饮食调整的意愿如何？
非常愿意，会长期坚持
比较愿意，但需要更多支持
一般，看身体状况
不太愿意，觉得效果有限
对于改善中老年“三高”人群的饮食健康服务，您还有什么其他的意见或建议吗？