您目前的身体健康状况如何？
良好，基本无慢性病
一般，有1-2种可控慢性病
较差，有多种疾病需经常就医
您日常获取信息的主要渠道有哪些？（可多选）
电视/广播
子女/亲友告知
社区公告/宣传栏
智能手机（微信等）
报纸/书籍
其他
您对目前社区的公共活动空间（如广场、活动室）满意吗？
您希望社区多组织哪些类型的活动？（可多选）
健康讲座/义诊
书法/绘画/手工
歌舞/戏曲娱乐
智能手机使用培训
棋牌/球类活动
节庆联谊
其他
您日常出行是否方便？
非常方便，无障碍
基本方便，偶有困难
不太方便，出行受限
您在日常生活中，感到最需要帮助的方面是？（可多选）
日常购物/买菜
做饭/家务
就医陪同
居家维修
个人护理（如洗澡、理发）
精神慰藉/陪伴聊天
目前基本可以自理
您是否了解或使用过社区提供的居家养老服务（如助餐、保洁、护理等）？
如果0分表示“完全不会”，10分表示“非常愿意”，您有多大意愿向邻居朋友推荐我们社区为老服务？
您认为社区在老年人紧急救助（如一键呼叫、邻里互助）方面做得如何？
体系完善，响应及时
有相关措施，但需改进
措施不足，缺乏保障
不了解
您对以下哪些智慧养老产品或服务感兴趣？（可多选）
智能手环/跌倒监测
远程视频问诊
智能药盒提醒
线上购物/送餐服务
都不感兴趣
您与邻居之间的互动频率如何？
经常互动，互帮互助
偶尔见面打招呼
很少交流
基本不认识
您对改善社区养老环境或服务，还有什么具体的意见或建议？
您是否愿意在身体允许的情况下，参与社区志愿服务（如担任活动顾问、调解邻里矛盾等）？
请对社区工作人员的服务态度进行评分（1-5分，1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为社区最迫切需要增设或改善的设施是什么？
无障碍通道/坡道
休息座椅/凉亭
健身器材
公共厕所
照明设施
其他
如果社区开设老年食堂，您对菜品口味、价格等方面有什么期待？
您的月收入（包括养老金等）大致属于以下哪个范围？
3000元以下
3000-5000元
5000-8000元
8000元以上