1. 请问您与社区养老服务的关系是？
服务使用者（老年人本人）
服务使用者家属/亲友
社区工作人员
其他关注者
2. 您或您家人使用社区养老服务的时间有多长？
6个月以下
6个月至1年
1年至3年
3年以上
未使用过，仅作了解
3. 您或您家人主要使用过社区提供的哪些养老服务？（可多选）
日间照料/托老
助餐/送餐服务
康复护理
文化娱乐活动
健康讲座/体检
居家上门服务（如保洁、助浴）
紧急呼叫/安全监护
心理慰藉/精神关怀
其他（请在后文说明）
未使用过
4. 整体而言，您有多大可能向其他有需要的老年朋友或家庭推荐我们社区的养老服务？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
5. 请对社区养老服务的“服务人员态度与专业性”进行评分。（1星表示“非常不满意”，5星表示“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
6. 请对社区养老服务的“服务设施与环境”进行评分。（1星表示“非常不满意”，5星表示“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
7. 请对社区养老服务的“服务项目丰富度与可及性”进行评分。（1星表示“非常不满意”，5星表示“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
8. 请对社区养老服务的“服务响应速度与问题处理效率”进行评分。（1星表示“非常不满意”，5星表示“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
9. 您认为当前社区养老服务的收费是否合理？
非常合理
比较合理
一般
不太合理
非常不合理
不清楚
10. 您主要通过何种渠道了解社区养老服务信息？
社区宣传栏/通知
居委会/工作人员介绍
邻居/朋友推荐
互联网/社交媒体
从未了解过
11. 您认为目前社区养老服务最需要改进的方面是？（可多选）
增加服务项目
降低服务费用
提升服务人员技能
改善服务设施
延长服务时间
加强宣传与信息透明
提高个性化服务水平
其他
12. 您对未来社区养老服务的发展是否有信心？
非常有信心
比较有信心
一般
信心不足
完全没有信心
13. 您最满意的一项社区养老服务是什么？请简要说明原因。
14. 您对社区养老服务还有哪些具体的意见或建议？（如服务内容、时间、流程等）
15. 您的年龄属于以下哪个区间？
30岁及以下
31-45岁
46-60岁
61-75岁
76岁及以上