您在本社区居住的时长是？
少于1年
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
您平时使用过社区内哪些便民服务设施？（可多选）
社区服务中心/居委会
社区卫生服务站
社区文化活动中心/图书室
社区健身广场/健身路径
社区公园/绿地
社区便民超市/菜市场
社区养老服务设施（如日间照料中心）
社区儿童游乐场
社区快递柜/收发室
社区充电桩/非机动车停车棚
其他（请注明）
总体而言，您认为本社区便民服务设施的完善程度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区内便民服务设施的整体使用满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为社区最急需补充或改善的便民服务设施类型是？
医疗健康类（如更完善的卫生站、理疗室）
文体娱乐类（如更大的活动室、运动场）
生活购物类（如生鲜超市、便利店）
养老托幼类（如托老所、托育点）
交通出行类（如停车位、充电桩）
环境绿化类（如公园、休憩座椅）
政务服务类（如自助服务终端）
其他
您对社区服务中心/居委会的服务效率与态度满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区卫生服务站的医疗水平与便利性满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区文化活动中心/图书室的设施与环境满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区健身广场/路径的器材维护与安全性满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通常通过什么渠道了解社区便民服务设施的信息？
社区公告栏/宣传栏
社区微信群/公众号
邻居朋友告知
社区工作人员通知
自行探索发现
很少或不了解
您认为社区便民服务设施的开放时间是否合理？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为社区便民服务设施的地理位置分布是否方便？
非常方便，步行可达
比较方便，但部分稍远
一般，需要走一段路
不太方便，距离较远
非常不方便
您对社区便民服务设施的卫生与清洁状况满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意为社区新增或升级某些高品质便民设施支付少量费用（如会员费、使用费）？
非常愿意
比较愿意
一般，看具体设施
不太愿意
完全不愿意
您希望社区在便民服务方面增加哪些活动或服务？（可多选）
健康讲座/义诊
兴趣班/技能培训（如书法、烘焙）
亲子活动/儿童托管
法律/政策咨询
家电维修/便民维修
社区团购/助农服务
文体比赛/联谊活动
老年人关爱服务
其他（请注明）
您对社区在收集居民关于设施的意见和建议方面做得如何？
非常好，渠道畅通且反馈及时
比较好，有渠道但反馈一般
一般，渠道不多
不太好，很少收集
完全不了解
您认为社区便民服务设施对提升您的生活质量有多大帮助？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与周边其他社区相比，您认为本社区的便民服务设施水平如何？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
不了解
您对社区现有某一项便民服务设施（请指明具体设施）的具体改进建议是什么？
您最期待社区未来规划建设或引入的一项便民服务设施或项目是什么？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上