1. 您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
3. 您是否听说过“公共卫生健康档案”（或“居民健康档案”）？
是，非常了解
是，听说过但不了解具体内容
没有听说过
5. （若已建立）您的健康档案主要由哪个机构为您建立和管理？
社区卫生服务中心/站
乡镇卫生院/村卫生室
单位/学校的医务室
其他医疗机构
（未建立/不确定）
6. 您认为公共卫生健康档案主要应包含哪些信息？（可多选）
个人基本信息
既往病史、手术史
家族遗传病史
预防接种记录
健康体检记录
慢性病（如高血压、糖尿病）管理记录
孕产妇/儿童保健记录
其他
7. 您认为建立个人健康档案对您的健康管理有帮助吗？
非常有帮助
比较有帮助
帮助不大
没有帮助
不清楚
8. 您主要通过哪些渠道了解到健康档案的相关信息？（可多选）
社区/村委宣传栏/通知
社区卫生服务中心/乡镇卫生院医生告知
家人/朋友介绍
电视/广播/报纸
互联网/社交媒体
从未了解过
其他
9. 如果尚未建立，您未建立健康档案的主要原因是？
不知道如何建立/去哪里建立
觉得没有必要/不关心
担心隐私泄露
工作/生活太忙，没时间
已建立（请跳转）
其他
10. 如果已建立，请对为您建立档案的医疗机构/工作人员的服务满意度进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
11. 您是否定期（如每年）更新您的健康档案信息？
是，定期主动更新
是，仅在就医或体检时由医生更新
否，从未更新过
不清楚档案是否被更新
未建立档案
12. 您希望健康档案在未来能提供哪些更便捷的服务？（可多选）
在线查询个人健康信息
与医院电子病历互联互通
接收个性化的健康提醒（如体检、接种）
提供在线健康咨询/指导
生成个人健康报告与趋势分析
其他
14. 您是否愿意授权医疗机构在必要时（如跨院转诊、紧急救治）调阅您的健康档案？
15. 基于您目前的了解或体验，您有多大意愿向亲友推荐建立公共卫生健康档案？（0-10分，0分完全不愿意，10分非常愿意）
16. 对于进一步完善公共卫生健康档案的建设与服务，您有什么具体的意见或建议？（选填）