您目前的居住状况是？
独居
与配偶同住
与子女/孙辈同住
与保姆/护工同住
您目前的身体健康状况如何？
基本健康，生活完全自理
部分失能，需要少量协助
失能或半失能，需要较多照料
患有慢性病，需长期管理
在日常生活中，您目前最需要哪些方面的帮助？（可多选）
日常餐饮（如买菜、做饭、送餐）
个人卫生（如洗澡、理发、剪指甲）
居家清洁（如打扫、洗衣、整理）
康复护理（如按摩、理疗、用药提醒）
陪同外出（如就医、购物、散步）
精神慰藉（如陪伴聊天、兴趣活动）
紧急呼叫与安全监护
其他
您对目前获取社区医疗/卫生服务的便利性满意吗？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解或使用过社区提供的居家养老服务（如日间照料、上门服务等）？
了解并使用过，效果很好
了解并使用过，效果一般
了解但未使用过
完全不了解
如果有一项居家养老服务，您最希望它提供哪些内容？（可多选）
专业护士定期上门健康检查
经过培训的助老员上门提供生活照料
营养师定制的适老化营养餐配送
组织老年兴趣班、读书会等文娱活动
提供智能设备（如一键呼叫、跌倒监测）租赁或指导
法律咨询、权益保障服务
心理咨询与情绪疏导服务
其他
对于上门服务人员，您最看重的是？
专业技能与资质
服务态度与耐心
熟悉可靠（如固定人员）
价格合理
您有多大意愿向身边有需要的朋友推荐专业的居家养老服务？（0-10分，0分完全不愿意，10分非常愿意）
您能接受的每月居家养老服务费用支出范围大约是？
500元以下
500-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3000元以上
视服务内容而定
您希望通过哪些渠道了解居家养老服务信息？（可多选）
社区宣传栏/居委会通知
子女/亲属介绍
电视、广播、报纸等传统媒体
手机微信、短视频等新媒体
朋友邻居推荐
养老服务机构的宣传单或活动
您是否愿意尝试使用智能设备（如智能手环、智能药盒、监控摄像头）来辅助居家养老？
非常愿意尝试
愿意尝试但需要指导
不太愿意，担心操作复杂
完全不愿意，担心隐私问题
对于改善您所在社区的居家养老环境与服务，您有什么具体的意见或建议？
您对未来居家养老最大的担忧是什么？
突发疾病时无人及时救助
生活自理能力下降无人照料
感到孤独，缺乏精神寄托
经济负担加重
其他