您最近一次来本社区卫生服务中心/站就诊是什么时候？
一周内
一个月内
三个月内
半年内
一年内
一年以上
您最近一次就诊的主要目的是？
常见病/多发病诊疗
慢性病（如高血压、糖尿病）复诊/开药
预防接种
健康体检/咨询
康复理疗
其他
您通常选择哪种方式预约就诊？
现场排队，未预约
电话预约
社区卫生服务APP/小程序预约
通过家庭医生预约
其他
从您到达社区卫生服务中心/站，到完成挂号/签到，您等待了多长时间？
5分钟以内
5-15分钟
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
完成挂号后，在候诊区等待叫号就诊，您等待了多长时间？
10分钟以内
10-30分钟
30-60分钟
60-90分钟
90分钟以上
您对本次就诊的总体等待时长（从到达至见到医生）的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为导致等待时间较长的主要环节是？
挂号/缴费
候诊叫号
检查/检验（如抽血、拍片）
取药
各环节衔接不畅
没有明显等待
在候诊期间，您主要通过什么方式了解等待进度？
看候诊区屏幕叫号
听语音叫号
询问分诊台护士
自己估算
没有关注
您认为候诊区的环境（如座椅、通风、安静程度）如何？
您认为本社区医疗机构的就诊流程指引（如标识、导诊）是否清晰？
非常清晰，很容易找到
比较清晰，基本能找到
一般，有时需要询问
不太清晰，经常需要询问
非常不清晰，容易迷路
您对医生接诊时的问诊时间充足性感觉如何？
非常充足，充分沟通
比较充足
一般
比较仓促
非常仓促
为了缩短您的等待时间，您更希望社区医疗机构优先改进以下哪些方面？（可多选）
增加线上预约号源和时段
优化现场排队叫号系统
增加医生/服务窗口数量
简化缴费、取药流程
提供更准确的预计等待时间提示
改善候诊区环境与服务
其他
如果提供线上实时查看排队进度的服务（如通过手机查看前面还有几人），您会使用吗？
一定会使用
可能会使用
不确定
可能不会使用
完全不会使用
综合考虑医疗水平、便利性、费用和等待时间，您对本社区卫生服务中心/站的总体满意度如何？
您有多大可能向您的家人或朋友推荐来本社区卫生服务中心/站就诊？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）
对于缩短就诊等待时间、优化就诊流程，您还有哪些具体的意见或建议？（选填）
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上