您最近一次前往本社区医疗服务中心就诊/咨询是在什么时候？
一周内
一个月内
三个月内
半年内
一年内
一年以上
您本次就诊/咨询的主要目的是？
常见病诊疗（如感冒、发烧）
慢性病管理（如高血压、糖尿病）
健康咨询/体检报告解读
预防接种
取药/开药
其他
总体而言，您对本次在社区医疗服务中心获得的服务满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能性向您的亲友推荐我们社区医疗服务中心？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您对中心医务人员的服务态度（如礼貌、耐心、尊重）感到满意吗？
您对医生/护士解释病情、治疗方案或健康建议的清晰程度感到满意吗？
您认为医务人员的专业能力（如诊断准确性、操作熟练度）如何？
您对本次就诊/咨询的等候时间（从挂号到见到医生）满意吗？
非常满意，等候时间很短
比较满意，等候时间可以接受
一般，等候时间稍长
不太满意，等候时间过长
非常不满意，等候时间极长
您对中心的环境卫生（如候诊区、诊室、卫生间）感觉如何？
非常干净整洁
比较干净整洁
一般
不太干净整洁
非常脏乱
您对中心各类标识（如科室指引、流程说明）的清晰度满意吗？
非常清晰，容易找到
比较清晰
一般，有些难找
不太清晰，经常需要询问
非常不清晰，完全找不到
您对中心提供的药品供应和价格透明度满意吗？
非常满意，药品齐全且价格透明
比较满意
一般
不太满意，时有缺药或价格不清
非常不满意
您认为本社区医疗服务中心在哪些方面做得比较好？（可多选）
服务态度亲切
就诊流程便捷
医疗技术可靠
药品价格实惠
地理位置方便
健康宣教到位
设施设备完善
其他
您认为本社区医疗服务中心最需要改进的方面是？（可多选）
缩短等候时间
提升医务人员专业水平
改善服务态度
优化就诊流程
增加药品品种
改善环境卫生
延长服务时间
加强信息化建设（如线上预约）
其他
与附近其他医疗机构（如大医院）相比，您认为本中心的优势主要体现在？
方便快捷，距离近
服务态度好
价格更实惠
熟悉居民健康状况
无明显优势
不清楚
您是否了解本中心提供的家庭医生签约服务？
非常了解并已签约
比较了解，正在考虑
听说过但不了解
完全没听说过
您未来是否会优先选择本社区医疗服务中心作为首诊机构？
您通常通过什么渠道了解本中心的医疗服务信息？
社区宣传栏/通知
亲友邻居介绍
微信公众号/小程序
医务人员告知
其他网络平台
不太关注
对于提升本社区医疗服务中心的整体服务水平，您还有什么具体的意见或建议？（选填）
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上