请对您居住的房间/套房的整体舒适度进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为房间内的哪些设施需要改进或增加？（可多选）
家具（床、桌椅等）
储物空间
空调/暖气
照明设备
呼叫铃/紧急按钮
独立卫生间设施
网络/Wi-Fi信号
其他
您对养老机构公共区域（如客厅、餐厅、走廊）的清洁卫生状况满意吗？
请对机构内公共活动区域（如阅览室、棋牌室、花园）的丰富性和可用性进行评分（1分表示非常少/差，5分表示非常丰富/好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为机构内的无障碍设施（如坡道、扶手、电梯）是否充足且安全？
非常充足且安全
比较充足且安全
一般
不太充足或存在隐患
非常缺乏或不安全
您对养老机构提供的餐饮服务（包括口味、营养、种类、温度）整体满意度如何？
您希望餐饮服务在哪些方面进行改进？（可多选）
增加菜品多样性
调整口味（更清淡/更咸等）
改善食材新鲜度
提供个性化饮食（如糖尿病餐、软食）
优化送餐时间与效率
其他
您对机构内绿化环境（花园、盆栽等）的维护情况是否满意？
基于您对生活环境的整体体验，您有多大可能向您的亲友推荐本养老机构？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为机构内的噪音控制（如来自邻居、公共区域、设备等）做得如何？
非常好，非常安静
比较好，偶尔有噪音
一般，能明显感受到噪音
比较差，噪音干扰生活
非常差，噪音严重影响休息
您对机构的安全管理（如门禁、访客登记、消防安全）感到安心吗？
当您需要维修房间内设施时（如灯泡坏了、水管漏水），报修流程是否便捷？
非常便捷，响应迅速
比较便捷，响应尚可
一般
不太便捷，响应较慢
非常不便捷，无人处理
您最希望机构在生活环境方面优先改善哪三个方面？（请选择三项）
房间内部设施与装修
公共区域环境与卫生
餐饮服务质量
绿化与户外活动空间
无障碍与安全设施
噪音控制与隐私保护
社交与文化活动安排
其他
总体而言，您对当前养老机构为您提供的“家”的感觉如何？
非常有家的感觉，温馨舒适
比较有家的感觉
感觉一般，像宿舍或旅馆
不太有家的感觉
完全没有家的感觉
请您提出一条最希望养老机构管理层采纳的、关于改善生活环境的建议：
请问您的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的生活自理能力如何？
完全自理
大部分自理，需少量协助
半自理，需较多协助
基本不能自理，需全面照护