您目前的健康状况如何？
非常健康，生活完全自理
比较健康，生活基本自理
一般，需要少量协助
较差，需要较多生活照料
在日常生活中，您最需要哪些方面的服务？（可多选）
助餐/送餐服务
家政清洁服务
日常购物/代办
健康监测与医疗协助
康复护理
精神慰藉与陪伴
紧急呼叫与安全援助
文化娱乐活动
您对社区或周边现有的老年助餐服务（如老年食堂、送餐上门）的了解和满意度如何？
了解并使用过，非常满意
了解并使用过，一般满意
了解但未使用过
不了解
您主要通过哪些渠道获取健康保健知识？（可多选）
电视/广播
社区健康讲座
子女/家人告知
手机/互联网
医生/护士建议
报刊书籍
您使用智能手机或互联网的熟练程度如何？
非常熟练，常用各种App
比较熟练，会基本操作
不太熟练，需要他人指导
完全不会使用
您是否遇到过需要紧急帮助（如突发疾病、摔倒）但联系不上人的情况？
您希望社区或服务机构组织哪些类型的文化娱乐活动？（可多选）
棋牌类活动
书法/绘画
唱歌/戏曲
手工制作
健康养生讲座
户外郊游
智能手机使用教学
其他
您对上门家政服务的需求频率大概是？
每周都需要
每两周需要一次
每月需要一次
偶尔需要，不固定
目前不需要
请对您所在社区的老年人活动设施（如活动室、健身器材）进行满意度评分（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在精神生活方面，您目前最大的困扰或需求是什么？（可多选）
感到孤独，缺少陪伴
与社会脱节，信息闭塞
缺乏兴趣爱好，生活单调
与子女沟通较少
其他
您是否了解或使用过“一键呼叫”等紧急救助设备或服务？
如果有一项“时间银行”互助服务（低龄老人为高龄老人服务，积累服务时长未来可兑换为自己需要的服务），您是否愿意参与？请简单说明原因。
您更倾向于选择哪种模式的养老服务？
居家养老，由社区提供上门服务
社区日间照料中心
入住专业的养老院
其他
综合考虑生活便利性、社区支持、医疗服务等因素，您有多大意愿向同龄朋友推荐您目前居住的社区养老环境？（0-10分，0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）
您认为当前面向老年人的服务，最需要改进的方面是？（可多选）
服务价格
服务专业性
服务人员的态度
服务获取的便利性
服务信息的透明度
服务种类的多样性
您每月可用于购买生活服务（如家政、护理等）的预算大致是多少？
500元以下
500-1000元
1000-2000元
2000元以上
暂无相关预算
对于改善老年人生活服务质量，您还有什么其他的宝贵意见或建议？