请问您与接受照料服务老人的关系是？
老人本人
配偶
子女
孙辈
其他亲属
朋友/邻居
其他
老人目前接受的照料服务主要形式是？
居家上门服务
社区日间照料
养老机构长期入住
短期托养/喘息服务
其他
总体而言，您有多大意愿向其他有需要的家庭推荐当前的服务机构或服务人员？（0分表示“完全不愿意”，10分表示“非常愿意”）
请对服务人员的专业能力（如护理技能、应急处理等）进行评分（1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对服务人员的服务态度（如耐心、尊重、沟通等）进行评分（1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对服务提供的及时性与可靠性（如按时上门、按计划提供服务等）进行评分（1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对服务内容的丰富性与个性化程度（是否满足老人特定需求）进行评分（1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前服务在以下哪些方面做得比较好？（可多选）
生活照料（助浴、助餐等）
医疗护理（用药提醒、健康监测等）
精神慰藉（陪伴聊天、心理疏导等）
安全保障（防跌倒、紧急呼叫等）
环境卫生
文娱活动组织
其他
您认为当前服务最需要改进的方面是？（可多选）
服务人员数量与稳定性
服务人员专业技能培训
服务响应速度与沟通效率
服务项目与收费标准透明度
服务设施与环境的适老化
个性化服务方案的制定
紧急情况处理机制
其他
您对服务收费标准的合理性评价如何？
非常合理，物有所值
比较合理，基本可以接受
一般，感觉性价比普通
不太合理，感觉偏贵
非常不合理，难以承受
服务机构或服务人员与您/老人的沟通频率和效果如何？
沟通非常频繁且有效，能及时解决问题
沟通比较及时，基本能满足需求
沟通一般，有时信息不畅
沟通较少，有问题时较难联系
几乎不沟通
在服务过程中，老人的安全需求（如防跌倒、紧急救助）是否得到了充分重视和保障？
是，非常重视且措施到位
比较重视，有基本保障
一般，感觉重视程度不够
不太重视，存在安全隐患
非常不重视
与接受服务前相比，老人的整体精神状态（如情绪、社交意愿）有何变化？
有明显改善，更加开朗积极
有轻微改善
基本没有变化
变得稍差一些
明显变差
您对服务机构处理投诉或建议的渠道和效果是否满意？
非常满意，处理迅速且有效
比较满意，能得到反馈
一般，处理流程较长或效果一般
不太满意，反馈后改善不大
非常不满意，没有有效渠道或无人处理
未曾投诉或提出建议
请描述一件在服务过程中，让您或老人感到最满意或最感动的事例（可选填）。
对于提升老年人照料服务的整体质量，您最重要的建议是什么？
未来，您是否考虑继续使用或增加当前的服务？
一定会
可能会，视情况而定
不确定
可能不会
一定不会
您的年龄段是？
29岁及以下
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60岁及以上