您在本社区的居住时长是？
1年以下
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
您的年龄段是？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您目前主要参与或关注的社区活动类型有哪些？（可多选）
文体娱乐（如广场舞、棋牌、球类）
知识讲座（如健康、法律、金融）
亲子/儿童活动
老年康养活动
志愿服务/公益活动
技能培训（如烹饪、插花）
其他（请后续说明）
基本不参与
您对目前社区环境卫生状况的满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果以0-10分来衡量，您有多大可能向亲友推荐您所在的社区？0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”。
您认为社区在安全方面最需要加强的是哪些？（可多选）
监控摄像头覆盖
夜间照明
门禁/访客管理
消防安全设施
治安巡逻
防诈骗宣传
其他
您对社区现有公共活动空间（如广场、活动室、图书角等）的充足程度评价如何？
您最希望社区增加或改善哪些便民服务设施？（可多选）
快递柜/驿站
生鲜配送柜
共享充电宝
公共休息座椅
无障碍设施
电动汽车充电桩
电瓶车充电棚
其他
您获取社区通知和信息的主要渠道是？
社区公告栏
业主/居民微信群
社区工作人员上门/电话通知
手机短信
社区公众号/APP
邻里告知
其他
您希望社区未来重点开展哪些类型的服务或活动？（可多选）
健康义诊/体检
法律咨询/援助
家政服务对接
老年人日间照料/送餐
儿童课后托管
就业指导/招聘信息
家庭矛盾调解
应急救助知识培训
其他
您对社区工作人员（如居委会、物业）服务态度和响应速度的满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意在闲暇时间参与社区志愿服务？
非常愿意
比较愿意
看情况/偶尔参与
不太愿意
完全不愿意
如果您愿意参与志愿服务，您倾向于哪些服务领域？（可多选）
环境保护/清洁
助老扶弱
活动协助
秩序维护
知识/技能分享（如教学）
医疗健康服务
其他
您认为社区邻里之间的关系如何？
非常融洽，互帮互助
比较和睦，偶尔交流
关系一般，互不打扰
比较疏远，很少往来
关系紧张，时有矛盾
您认为当前社区服务中存在的最突出问题是什么？请简要描述。
您更倾向于通过哪种形式参与社区事务的讨论与决策？（可多选）
线下居民代表大会
线上微信群/小程序投票
社区公众号留言/问卷
楼栋长收集意见
其他
您对社区提供的文化娱乐设施（如图书室、健身器材、活动室）的使用频率是？
对于提升社区整体生活品质和幸福感，您还有什么具体的建议或想法？
您家中有需要特殊照顾的成员吗？（如高龄老人、学龄前儿童、残障人士等）
【若上题选“有”】您认为社区应为这些特殊群体提供哪些支持？（可多选）
定期上门探访
紧急呼叫服务
康复/照料设施
社交活动组织
临时托管服务
无障碍改造支持
其他
您希望社区在哪个时间段（例如节假日）集中组织大型活动？请选择一个您认为合适的日期（示例）。
对于平日举办的社区活动（如讲座、小型聚会），您认为哪个时间段最方便参与？（例如：上午9-11点）
时 ____________
分 ____________