您与本次调研所关注的困境儿童的关系是？
父母/法定监护人
其他亲属（祖父母、叔伯等）
社区工作者/志愿者
教师/学校工作人员
其他
该儿童目前所处的年龄段是？
0-6岁（学龄前）
7-12岁（小学）
13-15岁（初中）
16-18岁（高中/中职）
该儿童目前的主要监护状况是？
双亲监护
单亲监护
隔代监护（祖父母等）
亲属监护（非父母、非祖父母）
机构监护（如儿童福利院）
其他
您认为该儿童家庭目前面临的主要经济困难程度如何？
非常困难，难以满足基本生活需求
比较困难，生活拮据
一般，基本生活可以维持
相对较好，有一定保障
该儿童家庭目前面临的主要困境有哪些？（可多选）
父母一方或双方重病/残疾
父母一方或双方去世
父母离异或家庭关系紧张
家庭主要劳动力失业或无稳定收入
家庭负债沉重
居住条件恶劣（如危房、拥挤）
其他
该儿童目前的身体健康状况如何？
健康
患有慢性疾病需长期治疗
患有重大疾病
有身体残疾
其他健康状况
该儿童目前的精神/心理状态总体如何？
积极乐观，适应良好
基本稳定，偶有情绪波动
较为内向、敏感或自卑
存在明显的焦虑、抑郁等情绪问题
不清楚
该儿童目前的教育阶段是？
未入园/未入学
幼儿园
小学
初中
高中/中职
已辍学
其他
该儿童目前的学习成绩在班级中大致处于什么水平？
优秀
良好
中等
偏下
因年龄太小/未入学无法评估
不清楚
该儿童在学习方面面临的主要困难有哪些？（可多选）
缺乏学习资料和用具
无人辅导功课
学习基础差，跟不上进度
因家庭变故或照顾家人影响学习
学校距离远，交通不便
对学习缺乏兴趣或动力
校园人际关系问题（如被孤立、欺凌）
无显著困难
该儿童在日常生活照料方面，哪些需求最为突出？（可多选）
营养膳食保障
合身的衣物鞋袜
安全的居住环境
基本的医疗保健
个人卫生指导与帮助
规律的作息监督
其他
该儿童在社交与情感支持方面，哪些需求最为突出？（可多选）
缺乏同龄玩伴，感到孤独
需要心理疏导和情绪支持
缺乏正向的榜样和引导
与监护人沟通不畅，关系紧张
需要培养自信心和社交技能
需要获得尊重和理解，减少歧视
其他
目前，该儿童或家庭已接受过哪些形式的社会支持或救助？（可多选）
最低生活保障（低保）
特困人员救助供养
孤儿基本生活保障
事实无人抚养儿童保障
教育资助（如“两免一补”）
医疗救助
临时救助
社区/志愿者定期探访与帮扶
未接受过任何正式支持
您认为现有支持政策或帮扶措施对该儿童家庭的帮助效果如何？
非常有效，解决了主要困难
比较有效，缓解了部分压力
效果一般，仍有较大缺口
效果有限，未能触及核心问题
不清楚/未接受过
您认为未来最应该优先加强哪方面的支持？（可多选）
提高经济补助标准与覆盖范围
提供更多、更优质的教育资源与机会
加强医疗保障与康复服务
提供专业的心理咨询与社工服务
开展职业技能培训与就业支持（针对适龄青年）
改善家庭居住条件
组织丰富的课外活动与社交机会
加强对监护人的支持与培训
完善社区儿童关爱服务体系
该儿童是否有明确的兴趣爱好或特长？
有，且有机会发展
有，但缺乏发展条件
没有明显表现
不清楚
如果该儿童有一个“微心愿”（一个合理、可实现的小愿望），您认为可能会是什么？（例如：一本故事书、一个篮球、一次游乐园游玩等）
总体来看，您对该儿童未来的发展前景持何种态度？
非常乐观，相信在帮助下能健康成长
谨慎乐观，需要持续的外部支持
比较担忧，面临挑战较大
非常担忧，前景不明朗
对于改善困境儿童的生存与发展环境，您还有哪些具体的意见或建议？