您本次调研所针对的场所类型是？
住宅小区/公寓
办公场所
商场/购物中心
公园/公共绿地
餐饮场所
公共交通（如地铁、公交）
医疗机构
教育机构（学校、培训机构）
其他
您近期（如过去一周）到访该场所的频率是？
每天
每周数次
每周一次
每月数次
偶尔（每月少于一次）
请对您所评价场所的整体卫生状况进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向他人推荐该场所的卫生环境？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为以下哪些区域的卫生状况最需要改进？（可多选）
地面清洁
卫生间/洗手间
垃圾收集与处理点
公共休息区（座椅、桌子）
通风与空气质量
绿化带/盆栽区域
墙面、玻璃等表面
电梯、扶梯等设施
其他
您对卫生间/洗手间的清洁度、设施完好度和气味感觉如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不适用（未使用或无此设施）
您对清洁人员的作业及时性和专业度评分如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为该场所的垃圾分类指引与设施是否清晰、充足？
非常清晰且充足
比较清晰但设施不足
指引模糊但设施充足
指引模糊且设施不足
未设置分类
以下哪些因素最影响您对该场所卫生状况的评价？（可多选）
视觉观感（如无垃圾、无水渍）
嗅觉感受（无异味）
触觉感受（如桌面、扶手是否粘腻）
虫害控制（如蚊蝇、蟑螂）
消毒措施（如洗手液、消毒设备）
保洁人员的可见度与态度
其他
与您去过的其他同类场所相比，此处的卫生状况处于什么水平？
远高于平均水平
略高于平均水平
处于平均水平
略低于平均水平
远低于平均水平
您认为当前的卫生状况对您在此场所的体验或活动有多大影响？
有极大的负面影响
有较大的负面影响
有一定影响
影响很小
完全没有影响
您是否曾因卫生问题（如脏乱、异味）而减少到访该场所的次数或缩短停留时间？
是的，经常如此
是的，偶尔如此
很少如此
从未如此
对于提升该场所的卫生状况，您最迫切的一条建议是什么？
您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
您通常通过何种渠道了解或关注公共场所的卫生信息？
亲身经历/观察
亲友同事告知
社交媒体/网络评价
新闻媒体报道
官方公告/提示
很少关注