您目前居住的社区类型是？
普通居民小区
单位家属院/宿舍
养老社区/老年公寓
城中村/自建房
其他
您目前主要的就医地点是？
社区卫生服务中心/站
附近的大型综合医院
专科医院
私人诊所
其他
您从家到最近社区诊所（如社区卫生服务中心/站）的距离大约是？
步行10分钟以内
步行10-20分钟
步行20分钟以上或需乘车
当身体不适时，您选择去社区诊所的主要原因是什么？（可多选）
距离近，方便
挂号容易，等待时间短
医生熟悉，服务态度好
费用较低，医保报销方便
主要看常见病、慢性病，这里足够
其他
您认为目前社区诊所最需要改进的方面是？（可多选）
医生的专业水平
药品的齐全程度
医疗设备
就诊环境（如候诊区、卫生间）
服务流程（如挂号、缴费、取药）
医护人员的服务态度
其他
您对社区诊所提供的慢性病（如高血压、糖尿病）管理服务是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未使用过此项服务
您希望社区诊所增加或加强哪些服务？（可多选）
定期健康讲座/义诊
家庭医生签约与上门服务
中医理疗（如针灸、推拿）
康复指导与训练
心理健康咨询
定期体检/健康档案管理
药品代购/配送服务
其他
您是否了解并使用过社区诊所的家庭医生签约服务？
已签约并经常使用
已签约但很少使用
了解但未签约
不了解
如果社区诊所提供预约服务（电话或线上），您会使用吗？
会，非常需要，可以节省时间
可能会尝试
无所谓，现场排队也行
不会，觉得麻烦或不习惯
您认为社区诊所的药品价格如何？
很便宜，比大医院便宜很多
比较便宜
和大医院差不多
比较贵
不清楚
您获取社区诊所服务信息的主要渠道是？（可多选）
社区宣传栏/公告
邻居/朋友介绍
子女/家人告知
医护人员告知
网络/手机信息
从未关注过
当社区诊所无法处理您的病情时，您希望诊所提供何种帮助？
直接推荐并联系转诊到对口医院
提供详细的病情说明和检查报告
告知可以去哪些医院看哪个科室
不需要诊所帮助，自己解决
其他