您的年龄是？
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
其他（如为家属代填）
您或您家人是否使用过本社区的养老医疗服务（如社区卫生站、家庭医生、日间照料中心等）？
是，经常使用
是，偶尔使用
没有使用过
不清楚有哪些服务
总体而言，您对社区提供的养老医疗服务满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您主要通过什么渠道了解社区养老医疗服务信息？
社区宣传栏/通知
居委会/社区工作人员
邻居/朋友介绍
线上平台（如微信群、公众号）
从未了解过
您或家人使用过以下哪些社区养老服务？（可多选）
家庭医生签约与上门服务
定期健康体检/慢病管理
社区康复理疗
日间照料/托老服务
助餐/送餐服务
紧急呼叫/安全监测
文化娱乐/精神慰藉活动
以上均未使用
您对社区医疗服务的便捷性（如距离、预约流程、开放时间）满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区医疗服务人员的专业水平和服务态度满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为社区医疗服务的收费是否合理？
非常不合理
不太合理
一般
比较合理
非常合理
不了解/未收费
从0到10分，您有多大意愿向其他老年朋友推荐本社区的养老服务？
您认为当前社区养老服务最需要改进的方面是？（可多选）
增加服务项目种类
提高服务人员专业水平
改善服务设施与环境
降低服务费用
延长服务时间
加强宣传与信息透明度
提升应急响应能力
其他
对于家庭医生服务，您最看重的是？
定期上门巡诊
及时的电话/线上咨询
完善的健康档案管理
便捷的转诊服务
个性化的健康指导
暂未使用/不关注
您希望社区增加哪些类型的文娱或精神慰藉活动？
健康知识讲座
书法/绘画/手工班
棋牌/观影活动
节庆联欢/集体生日
户外散步/郊游
心理咨询/谈心
暂无需求
您对社区提供的紧急呼叫或安全监测服务了解吗？
非常了解并使用过
了解但未使用
听说过但不了解详情
完全没听说过
您对社区养老服务设施（如活动室、康复器材、无障碍环境）的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您未来最希望社区优先发展或引入的养老服务是？（可多选）
短期托养/喘息服务
认知症（失智）专业照护
上门助浴/护理服务
智慧养老产品租赁/体验
老年营养膳食指导
法律/金融咨询服务
代购/代办生活服务
其他
您认为社区在促进邻里互助、构建养老支持网络方面做得如何？
对于提升本社区养老医疗服务的整体水平，您还有什么具体的意见或建议？