您本次到社区诊所主要看什么病？
慢性病复诊/开药（如高血压、糖尿病）
感冒、发烧等常见病
轻微外伤处理
健康咨询/体检
其他
请对您本次就医的整体满意度进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向您的亲友推荐我们社区诊所？（0分非常不可能，10分非常可能）
您预约本次就诊的方式是？
电话预约
现场挂号
通过子女/家人线上预约
没有预约，直接前来
从预约/挂号到见到医生，您等待了多长时间？
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
您认为候诊区的环境（如座椅舒适度、卫生状况、安静程度）如何？
医生问诊时，解释病情和用药是否清晰、耐心？
非常清晰耐心
比较清晰耐心
一般
不够耐心清晰
非常不耐心
您对本次就诊的诊疗费用（包括药费）透明度感觉如何？
非常透明，每一项都清楚
比较透明，基本清楚
一般，有些项目不太明白
不太透明，很多不清楚
非常不透明
您对药房工作人员的服务态度（如取药指引、用药交代）是否满意？
您认为社区诊所在哪些方面最让您感到便利？（可多选）
离家近，交通方便
人少，排队时间短
医生熟悉我的病史
开药方便（常用药齐全）
环境安静、不拥挤
其他
您认为目前社区诊所最需要改进的方面是？（可多选）
增加医生数量/出诊时间
改善候诊环境（如增加座椅、改善通风）
优化预约挂号流程
提升药品的品种和储备
加强医生与患者的沟通
改善无障碍设施（如坡道、扶手）
其他
您是否了解或使用过社区诊所提供的健康讲座、慢病管理等公共卫生服务？
了解并使用过
了解但未使用过
听说过，不太了解
完全没听说过
与去年相比，您感觉社区诊所的整体服务水平有何变化？
有明显提升
有轻微提升
没什么变化
略有下降
明显下降
您下次身体不适时，优先选择社区诊所的可能性有多大？
非常大，会首选这里
比较大，可能会来
一般，看情况
比较小，可能去大医院
非常小，不会再来
对于提升社区诊所的老年人就医服务，您还有什么具体的意见或建议？（如：希望增加什么服务、改善什么细节等）
您获取社区诊所服务信息的主要渠道是？
社区宣传栏/通知
邻居/朋友告知
子女/家人告知
社区卫生服务中心公众号/网站
其他
您对社区诊所的开放时间（包括节假日安排）是否满意？
您认为诊所的标识指引（如科室位置、洗手间指引）是否清晰？
非常清晰，容易找到
比较清晰
一般，需要询问
不太清晰，容易迷路
非常不清晰
请留下您对某位医生或工作人员的特别表扬（可选填，我们会对优秀员工进行内部表彰）：