您最近一次来本社区卫生服务中心就医，距离现在大约多久？
您最近一次来本中心主要是为了？
常见病/多发病诊疗
慢性病管理/配药
预防接种
健康体检/咨询
康复理疗
其他
请您对本次就医的整体满意度进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能性向您的亲友推荐我们社区卫生服务中心？（0分完全不会，10分非常愿意）
您对中心的环境卫生（如候诊区、诊室、卫生间等）是否满意？
您对中心的设施设备（如座椅、叫号系统、医疗设备等）是否满意？
您对本次就医的等候时间（从挂号到看上医生）是否满意？
接诊医生在问诊时是否认真、耐心地倾听您的病情描述？
非常认真耐心
比较认真耐心
一般
不太认真耐心
非常不认真耐心
接诊医生是否用您能理解的方式，清晰解释了您的病情、治疗方案或注意事项？
非常清晰易懂
比较清晰易懂
一般
不太清晰
非常不清晰
您对本次就医过程中，医护人员的服务态度（如礼貌、尊重、关怀）是否满意？
您对药房工作人员发药时核对信息、交代用法用量的服务是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不适用（未取药）
您认为本中心的药品品种是否能够满足您的常见用药需求？
完全满足
基本满足
一般
不太满足
非常不满足
不清楚
您对在中心进行化验、检查等辅助服务的便捷性和等候时间是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不适用（未做检查）
您觉得本中心的医疗收费标准（挂号费、诊疗费、药费等）是否合理透明？
非常合理透明
比较合理透明
一般
不太合理透明
非常不合理透明
您通常通过哪些渠道了解本中心的医疗服务信息？（可多选）
中心宣传栏/海报
社区居委会通知
家庭医生/团队告知
亲友介绍
微信公众号/网站
其他
如果您已签约家庭医生，您对家庭医生提供的服务（如健康咨询、慢病管理、预约转诊等）是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不适用（未签约）
您认为本中心目前最需要改进的方面是？（可多选）
缩短候诊时间
增加专家/专科门诊
扩充药品种类
改善环境卫生
提升医护人员态度
优化就诊流程
延长服务时间
加强健康宣教
其他
综合考虑，您未来有常见健康问题时，是否会优先选择来本社区卫生服务中心？
对于提升本社区卫生服务中心的服务质量，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上