您或您的家人目前是否居住在养老机构？
是，本人居住
是，家人居住（我为家属）
否，但未来有入住计划
否，且无入住计划
您是通过何种方式了解到该养老机构的？
亲友推荐
机构宣传/广告
社区/街道介绍
网络搜索
其他
请对您所居住（或了解）的养老机构的整体环境（如清洁、绿化、设施新旧）进行评分。（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对护理人员的专业能力和服务态度进行评分。（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对养老机构提供的日常餐饮（营养、口味、种类）进行评分。（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对机构内医疗保健服务（如定期体检、医生巡诊、紧急呼叫响应）的及时性与专业性进行评分。（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为该养老机构在哪些方面做得比较出色？（可多选）
居住环境舒适
护理服务专业贴心
餐饮丰富可口
文娱活动丰富
医疗保健有保障
收费透明合理
员工沟通顺畅
安全管理到位
您认为该养老机构目前最需要改进的方面是？（可多选）
硬件设施（如房间、卫生间）
护理人员数量与技能
餐饮质量与选择
医疗服务
精神文化活动
收费项目与标准
员工服务态度
家属沟通机制
您认为当前养老机构的收费标准如何？
非常合理，物有所值
比较合理，可以接受
一般，勉强接受
不太合理，有些偏高
非常不合理，难以承受
您认为养老机构的收费构成中，哪些部分最不清晰或最需要优化？（可多选）
床位费/住宿费
护理费（分级标准）
餐饮费
医疗/药品费
活动/娱乐费
水电/杂费
一次性入住费用
其他增值服务费
与您了解的同区域其他养老机构相比，您认为该机构的收费水平处于什么位置？
明显偏低
略低一些
基本持平
略高一些
明显偏高
不了解
您是否清楚了解您所支付的费用对应的具体服务项目与标准？
如果以0-10分评价，您有多大意愿向亲友推荐您所在（或了解）的这家养老机构？（0分代表完全不愿意，10分代表非常愿意）
综合考虑服务与收费，您对这家养老机构的整体满意度如何？
关于提升养老机构服务质量或优化收费，您有什么具体的意见或建议？（选填）
您的年龄段是？
30岁及以下
31-45岁
46-60岁
61-75岁
76岁及以上
您与养老机构的关系是？
入住长者本人
入住长者家属/子女
潜在客户（正在考察）
行业研究者/观察者
其他