您是否患有需要长期管理的慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等）？
您主要通过以下哪些渠道了解或获取慢性病管理服务？（可多选）
社区卫生服务中心/站
综合医院专科门诊
互联网医疗平台/APP
家庭医生签约服务
社区健康讲座/活动
亲友推荐
其他
总体而言，您对目前所获得的慢性病管理服务的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通常多久接受一次针对您慢性病的常规随访或复查？
每月一次或更频繁
每季度一次
每半年一次
每年一次
不定期，很少去
您对社区医疗机构（如社区卫生服务中心）提供的慢性病管理服务的便利性（如距离、挂号、取药等）是否满意？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对为您提供服务的医生/护士的专业知识和服务态度是否满意？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前的慢性病管理服务在哪些方面做得比较好？（可多选）
健康档案建立与管理
定期随访与监测
用药指导与处方开具
健康教育（饮食、运动等）
心理疏导与支持
转诊协调服务
其他
您认为目前的慢性病管理服务最需要加强或改进的方面是什么？（可多选）
增加服务频次与深度
提升医务人员专业水平与沟通能力
优化就诊流程，缩短等候时间
提供更个性化的健康指导方案
加强健康教育，丰富活动形式
改善医疗设施与环境
降低药品或检查费用
其他
如果您已签约家庭医生，您对家庭医生在您慢性病管理中的作用（如连续性照护、健康咨询等）是否满意？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否使用过互联网医疗平台（如在线问诊、健康管理APP等）进行慢性病管理？
如果使用过互联网医疗，您对其在慢性病管理（如复诊开药、健康数据记录、在线咨询等）方面的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您每年用于慢性病管理（包括药品、检查、自费项目等）的自付费用大概在哪个范围？
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000-10000元
10000元以上
您认为目前慢性病管理的费用负担（包括医保报销后）是否合理？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
通过现有的管理服务，您感觉自己的慢性病病情控制情况如何？
控制得很好，很稳定
控制得较好，基本稳定
控制得一般，时有波动
控制得不太好
不清楚
从0到10分，您有多大意愿向身边有慢性病的亲友推荐您现在接受的这种管理服务模式？
您希望未来慢性病管理服务能增加哪些新形式或内容？（可多选）
远程监测设备（如智能血压计、血糖仪）数据联通服务
线上/线下相结合的健康教育课程
慢性病患者同伴支持小组
营养师/运动康复师的专业指导
更便捷的线上复诊与药品配送
定期全面的健康风险评估
其他
您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
对于提升本地区慢性病管理服务的质量与水平，您还有哪些具体的意见或建议？