您的年龄段是？
18岁以下
18-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您目前的居住状况是？
独居
与配偶/伴侣同住
与子女同住
与父母同住
其他
您或您的家人中，是否有需要长期健康管理或行动不便的成员？（如慢性病患者、高龄老人、术后康复者等）
您是否了解或听说过“家庭医生签约服务”？
非常了解
比较了解
听说过，但不了解
完全没听说过
如果您需要家庭医生上门服务，主要希望解决哪些问题？（可多选）
慢性病（如高血压、糖尿病）的定期监测与用药指导
常见病、多发病的初步诊断与治疗
老年人/行动不便者的常规体检与健康评估
术后康复、伤口护理等延续性医疗服务
母婴健康指导（如产后访视、新生儿护理）
健康咨询与生活方式指导
其他（请在后文补充）
您认为一次理想的上门医疗服务，服务时长多久比较合适？
15-30分钟
30-45分钟
45-60分钟
60分钟以上，视具体情况而定
您期望家庭医生上门服务的频率是？
按需预约，不定期
每月1次
每季度1次
每半年1次
每年1次
您更倾向于通过哪种方式预约家庭医生上门服务？
社区卫生服务中心/站电话预约
手机APP/微信小程序在线预约
通过签约的家庭医生直接联系
家人/亲友代为预约
其他
对于上门服务，您最关注的服务质量因素是？
医生的专业水平与经验
服务的及时性与响应速度
服务态度与沟通耐心
医疗设备与药品的完备性
服务收费的合理性与透明度
您能接受的单次家庭医生上门服务费用（不含药品和检查费）大致在什么范围？
50元及以下
51-100元
101-200元
201-300元
300元以上，只要服务好可以接受
您认为家庭医生上门服务应包含哪些基础检查或项目？（可多选）
血压、心率测量
血糖检测
心电图检查
基本体格检查（听诊、触诊等）
伤口换药与护理
抽血（用于常规化验）
其他（请在后文补充）
如果上门服务需要额外进行抽血、心电图等检查，您希望如何处理样本和报告？
医生携带便携设备现场出结果
医生采样后带回医院检测，后续线上或电话告知结果
医生采样后，家属自行送检
暂不需要此类上门检查服务
您对家庭医生上门服务中涉及个人健康信息的隐私保护有多大信心？
非常有信心
比较有信心
一般
不太有信心
非常担心
综合考虑便利性、专业性和费用，您有多大意愿在未来尝试使用家庭医生上门服务？（0-10分，0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）
您希望通过哪些渠道获取关于家庭医生上门服务的政策、流程和医生信息？（可多选）
社区卫生服务中心宣传栏/手册
社区微信群/公众号
电视、广播、报纸等传统媒体
家人/朋友/邻居介绍
互联网医疗平台（如平安好医生、微医等）
其他
如果提供上门服务，您认为最合适的服务时间段是？
工作日白天（9:00-17:00）
工作日晚间（17:00-20:00）
周末白天
周末晚间
时间灵活，可协商
对于完善家庭医生上门服务，您还有哪些具体的建议或期待？
如果方便，请留下您所在的大致区域（例如：XX市XX区XX街道），以便我们进行区域性服务分析。（选填）