您签约家庭医生服务的时间有多长？
6个月以内
6个月-1年
1-2年
2年以上
不记得/不清楚
您签约的家庭医生团队主要由哪些人员组成？（可感知到的）
全科医生
全科医生+社区护士
全科医生+社区护士+公卫医师
全科医生+社区护士+其他人员（如药师、康复师等）
不清楚具体组成
您主要通过哪种方式联系您的家庭医生团队？
电话
微信/短信
社区卫生服务中心/站当面咨询
家庭医生上门服务
很少或从未联系过
请对家庭医生团队的服务态度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对家庭医生团队的专业技术水平进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您有健康问题时，家庭医生团队是否能及时回应或提供咨询？
总是能及时回应
大多数时候能及时回应
有时能，有时不能
很少能及时回应
从未尝试联系
您接受过家庭医生团队提供的哪些服务？（可多选）
常见病、多发病诊疗
慢性病（如高血压、糖尿病）管理
健康咨询与教育
预约转诊服务
上门医疗服务（如换药、导尿等）
健康体检与评估
康复指导
用药指导
中医药健康管理
以上均未接受过
您认为家庭医生团队在慢性病管理（如定期随访、用药指导）方面的作用如何？
作用非常大，病情控制良好
有一定作用，病情基本稳定
作用一般，感觉帮助不大
没有作用
我无慢性病，未接受此项服务
您对家庭医生团队提供的预约转诊（向上级医院转诊）服务是否满意？
非常满意，流程顺畅
比较满意
一般
不太满意，流程繁琐
从未使用过该服务
家庭医生团队是否为您建立或更新了个人/家庭健康档案？
是，已建立并定期更新
是，已建立但未更新
否，未建立
不清楚
您认为家庭医生团队服务的宣传和告知是否充分？
非常充分，我清楚了解服务内容和联系方式
比较充分
一般，有些内容不太清楚
不充分，很多服务我不知道
完全没有宣传告知
如果0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”，您有多大可能性会向亲朋好友推荐您的家庭医生团队？
与签约前相比，您感觉自己的健康状况或健康管理能力是否有提升？
有明显提升
有轻微提升
没有变化
反而变差了
不确定
您认为当前家庭医生团队服务最需要改进的方面是？（可多选）
增加服务时间（如夜间、周末）
提高响应速度
提升医生的专业水平
丰富服务项目内容
改善服务态度
加强健康教育和指导
简化签约或服务流程
降低药品费用或检查费用
其他
请写下您对家庭医生团队服务的具体意见或建议（选填）：
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-59岁
60岁及以上
您目前的健康状况是？
健康，无慢性病
患有1种慢性病
患有2种及以上慢性病
患有其他疾病（非慢性病）
不便透露
您签约家庭医生服务的主要原因是？（未签约者请跳至下一题）
方便就医，节省时间
慢性病需要长期管理
享受医保优惠政策
信任社区卫生服务
单位/社区统一组织
其他
如果您尚未签约，主要原因是？
不了解家庭医生服务
觉得服务内容对我没用
对现有医疗服务已满意，不需要
担心服务质量或技术
签约流程太麻烦
其他
（我已签约）