您最近一次前往基层医疗机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院等）就诊或办事是什么时候？
近1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6个月-1年内
超过1年
您最常去的基层医疗机构类型是？
社区卫生服务中心
社区卫生服务站
乡镇卫生院
村卫生室
其他
请对该医疗机构的整体环境整洁度（如地面、墙面、卫生间清洁情况）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为该医疗机构的室内光线和通风情况如何？
非常好，明亮舒适
比较好
一般
比较差，有些昏暗或闷热
非常差
您认为该医疗机构在以下哪些方面需要改善？（可多选）
候诊区座椅不足/不舒适
指示标识不清晰
室内温度不适宜（过冷/过热）
卫生间卫生状况差
就诊区域私密性不足
无障碍设施（如坡道、扶手）不完善
以上都很好
您对该医疗机构就诊区域的安静程度（如噪音控制）是否满意？
请对该医疗机构工作人员（导医、挂号、医生、护士等）的服务态度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为该医疗机构的就诊流程（挂号、候诊、缴费、取药等）是否清晰便捷？
非常清晰便捷
比较清晰便捷
一般
有些混乱或不方便
非常混乱不便
您主要通过哪些方式了解该医疗机构的服务信息？（可多选）
现场公告/宣传栏
工作人员告知
社区/居委会通知
微信公众号/小程序
亲友告知
其他
您认为该医疗机构的医疗设备看起来是否完备、现代化？
非常完备且现代化
比较完备
一般，基本够用
比较陈旧或缺乏
非常陈旧或严重缺乏
您对该医疗机构提供的健康教育资料（宣传册、海报等）是否满意？
非常满意，内容丰富有用
比较满意
一般
不太满意，内容少或陈旧
没有注意到或没有提供
综合考虑环境、服务、便利性等因素，您向亲友推荐这家基层医疗机构的可能性有多大？（0分绝对不会，10分非常愿意）
与大型综合医院相比，您认为基层医疗机构的就诊环境优势主要体现在？（单选）
距离近，交通便利
人少，等候时间短
环境更熟悉亲切
没有明显优势
其他
您希望未来基层医疗机构在环境方面增加哪些设施或服务？（可多选）
免费Wi-Fi
自助查询/报告打印机
舒适的哺乳室
明确的儿童游乐区
更多的绿植和休息区
清晰的电子叫号屏
其他
您对该医疗机构的安全管理（如消防通道畅通、应急标识等）感觉如何？
非常放心，管理到位
比较放心
一般，没太注意
有点担心，存在隐患
非常担心
您对该基层医疗机构的就诊环境还有哪些具体的意见或建议？