您的年龄属于以下哪个区间？
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
（代答）我是受访者的家属/照护者
您目前与谁同住？
独居
仅与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
其他亲友或保姆
您目前的身体健康状况如何？
基本健康，生活完全自理
有慢性病（如高血压、糖尿病等），但生活可自理
有慢性病且需要部分生活协助
身体状况较差，需要较多照护
您目前最需要哪些类型的居家医疗服务？（可多选）
定期上门体检（测血压、血糖等）
慢性病的长期用药指导与配送
康复护理（如术后康复、理疗）
中医保健服务（如针灸、推拿）
伤口护理、更换导尿管等专业护理
心理健康咨询与疏导
紧急情况下的应急呼叫与响应
其他（请在后文说明）
对于上门医疗服务，您能接受的单次服务费用范围是？
50元以下
50-100元
100-200元
200元以上
希望纳入医保报销
您希望上门医疗服务的频率是？
每周一次或以上
每两周一次
每月一次
有需要时临时预约
视病情由医生决定
您希望通过哪种方式预约或联系居家医疗服务？（可多选）
电话预约
手机APP/小程序
社区服务中心现场登记
通过家庭医生转介
智能设备一键呼叫（如智能手环）
您对“互联网+医疗”（如在线问诊、远程健康监测）的接受程度如何？
非常接受，愿意尝试
比较接受，但需要指导
一般，更倾向于面对面服务
不太接受，担心操作复杂或效果不佳
您认为理想的居家医疗服务团队应包含哪些人员？（可多选）
全科/家庭医生
社区护士
康复治疗师
中医师
药师
心理咨询师
社工/志愿者
如果提供居家医疗服务，您最担心的问题是？
医疗服务质量与安全
服务人员的专业资质
个人隐私泄露
费用过高
服务不及时
没有特别担心
您对目前社区提供的健康管理服务（如健康讲座、体检等）的满意度如何？（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
除了医疗服务，您还希望获得哪些居家养老支持服务？（可多选）
助餐/送餐服务
助浴/个人清洁协助
居家安全改造（如安装扶手、防滑）
日间托管或短期托养
陪同外出（就医、购物）
文化娱乐活动
其他
对于发展我们社区的居家养老医疗服务，您还有什么具体的意见或建议？