您的年龄属于以下哪个范围？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您一般通过什么方式联系或咨询您的家庭医生？
社区卫生服务中心/站当面就诊
电话咨询
线上平台（如APP、微信群）
家庭医生上门服务
其他
总体而言，您有多大可能向亲友推荐您签约的这位家庭医生？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
请对您家庭医生的“问诊沟通与病情解释”水平进行打分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您家庭医生的“疾病诊断准确性”进行打分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您家庭医生的“治疗方案制定与用药指导”水平进行打分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您家庭医生的“健康管理（如慢病随访、健康宣教）”水平进行打分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为您的家庭医生在哪些方面表现突出？（可多选）
态度亲切，耐心细致
专业知识扎实，诊断准确
沟通能力强，解释清晰
服务主动，随访及时
能有效协调转诊
健康指导实用
其他
您认为您的家庭医生在哪些方面有待提升？（可多选）
问诊时间较短，沟通不充分
疾病诊断或处理经验不足
对健康管理的指导不够具体
服务响应不够及时
对慢性病患者的长期跟踪管理不足
与上级医院转诊衔接不畅
其他
当您有健康问题时，您对家庭医生作为“健康守门人”的信任程度如何？
非常信任，首先咨询
比较信任，愿意咨询
一般，视情况而定
不太信任，较少咨询
完全不信任
与过去在普通门诊就诊相比，您认为签约家庭医生服务后，您的就医体验有何变化？
您认为家庭医生对您个人及家庭的整体健康状况了解程度如何？
非常了解
比较了解
一般了解
不太了解
完全不了解
在需要转诊至上级医院时，您的家庭医生提供的指导和帮助是否有效？
非常有效，流程顺畅
比较有效，有一定帮助
一般，帮助有限
基本没有帮助
未经历过转诊
综合考虑诊疗水平、服务态度、便利性等因素，您对当前签约家庭医生的整体满意度是？
您主要通过哪些渠道了解家庭医生服务？（可多选）
社区卫生服务中心宣传
居委会/村委会通知
亲友介绍
网络媒体
宣传册/海报
其他
您认为当前家庭医生服务的收费标准（如签约服务费）是否合理？
非常合理
比较合理
一般
不太合理
非常不合理
不清楚
对于提升家庭医生的整体诊疗水平和服务质量，您还有哪些具体的意见或建议？