您的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
其他（请填写）
您目前的主要居住状况是？
独居
与配偶同住
与子女/孙辈同住
与保姆/护工同住
其他
您目前最主要的日常出行方式是？（可多选的情况，请选择最常用的一项）
步行
自行车/电动自行车
公共交通（公交、地铁）
家人/朋友接送
出租车/网约车
社区/机构提供的助行服务
其他
您通常因为哪些原因需要外出？（可多选）
看病/体检/取药
买菜/购物
散步/锻炼身体
探亲访友
参加社区/老年活动
办理银行/政务等事务
其他
您对目前从家到附近（如社区中心、菜市场、公交站）的步行便利性满意吗？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在外出时，主要面临的困难是什么？
体力不支，走不远
腿脚不便，上下楼梯/过马路困难
视力/听力下降，出行不安全
不熟悉路线或使用智能手机叫车/导航
无人陪伴，感到孤单或不安全
费用较高
其他
您是否了解或使用过所在社区提供的助行服务（如预约陪同出行、爱心车队等）？
如果社区提供免费的定期助行服务（如每周一次陪同就医或购物），您有多大意愿使用？（1分表示完全不愿意，5分表示非常愿意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望社区提供的助行服务包含哪些形式？（可多选）
志愿者一对一陪同出行
固定路线的社区爱心班车
协助预约并陪同使用出租车/网约车
提供便携式助行器（如拐杖、轮椅）的短期租借
组织集体外出活动（如郊游、参观）
其他
对于有偿的助行服务（如专业陪护出行），您能接受的单次服务费用范围大约是？
20元以下
20-50元
50-100元
100元以上
视服务内容和时长而定
您更倾向于通过什么方式预约或获取助行服务信息？
电话联系社区工作人员
由子女/家人代为办理
使用手机APP或小程序
到社区服务中心现场登记
其他
您认为一个理想的助行服务人员/志愿者应具备哪些素质？（可多选）
有耐心，态度好
熟悉本地路线和医疗机构
有基本的急救或护理知识
体力好，能提供必要的搀扶帮助
守时、可靠
其他
除了出行本身，您在出行前后还需要哪些辅助支持？
出行前的提醒与确认
帮助提前挂号或预约
协助搬运购买的物品到家
出行后的短暂休息与照料
暂时不需要
其他
整体而言，您向身边有需要的朋友推荐使用专业社区助行服务的可能性有多大？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
对于改善我们社区的养老助行服务，您还有什么具体的意见或建议？