您的年龄段是？
18岁以下
18-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您目前是否患有经医生诊断的慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等）？
您主要通过哪些渠道获取健康管理知识？（可多选）
医院/社区卫生服务中心
互联网（如健康类App、网站、社交媒体）
家人/朋友
电视/广播/报纸
社区健康讲座/宣传栏
其他
您对自身健康状况的关注程度如何？
非常关注，定期监测
比较关注，偶尔监测
一般，身体不适时才关注
不太关注
您是否定期进行健康体检？
是，每年一次或更频繁
是，但频率低于一年一次
否，只在身体不适时检查
从未进行过系统体检
在管理自身健康（或慢性病）时，您主要面临哪些困难？（可多选）
缺乏专业的健康指导
难以坚持健康生活方式（如运动、饮食）
医疗信息复杂，难以辨别
医疗费用负担较重
社区/家庭支持不足
没有明显困难
其他
您是否愿意使用手机App或智能设备（如手环）来辅助管理健康数据？
非常愿意
比较愿意
一般，视情况而定
不太愿意
完全不愿意
您对社区卫生服务中心提供的慢性病管理服务（如定期随访、健康档案）了解吗？
非常了解并使用过
了解一些但未使用
听说过但不了解
完全不了解
您对社区卫生服务中心现有慢性病管理服务的整体满意度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您最希望社区提供哪些类型的慢性病健康管理支持？（可多选）
定期免费体检与筛查
家庭医生签约与定期随访
慢性病防治知识讲座
健康生活方式指导（如营养、运动）
心理健康支持与咨询
用药指导与监测
建立居民健康档案并共享
其他
您能接受的单次健康管理服务（如专家咨询、专项检查）的自付费用范围是？
50元以下
50-100元
101-200元
200元以上
不接受自付费用
您是否愿意参加由社区组织的慢性病同伴支持小组（病友交流、经验分享）？
非常愿意
比较愿意
一般，视情况而定
不太愿意
完全不愿意
您有多大可能向亲友推荐您所在社区的慢性病管理服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
对于社区未来的慢性病健康管理工作，您还有哪些具体的意见或建议？