您的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
（代答）我是其家属/照顾者
您目前主要的居住方式是？
独自居住
与配偶同住
与子女同住
其他（如养老院）
您目前最关注或已患有的慢性疾病有哪些？（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病（冠心病、脑卒中等）
骨关节疾病（关节炎、骨质疏松等）
呼吸系统疾病
认知功能障碍（如记忆力下降）
其他
无
您目前获取健康知识的主要渠道是？
社区宣传栏/讲座
电视/广播
子女/家人告知
智能手机（微信、新闻APP等）
社区卫生服务中心
其他
您对社区卫生服务中心（站）目前提供的老年人健康服务（如体检、慢病随访）的总体满意度是？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望社区在哪些方面加强老年健康管理服务？（可多选）
定期免费健康体检
慢性病长期管理与用药指导
上门巡诊或家庭医生服务
康复护理与理疗服务
心理健康咨询与疏导
营养膳食指导
急救知识培训与应急响应
组织健身锻炼活动（如太极拳、健步走）
其他
对于上门健康服务（如测血压、换药、康复指导），您能接受的频率是？
每周一次
每两周一次
每月一次
有需要时预约
暂不需要
您是否愿意为一些增值的、个性化的健康管理服务（如私人健康顾问、高级康复项目）支付一定的费用？
非常愿意，只要服务好
可以考虑，看具体项目与价格
不太愿意，希望完全免费
不确定
您希望社区组织哪些类型的健康促进活动？（可多选）
健康知识讲座（疾病预防、用药安全）
慢性病自我管理小组
中医养生保健操（八段锦、五禽戏）
兴趣班（书法、绘画、音乐）以促进心理健康
户外郊游或散步活动
智能手机使用培训（方便挂号、获取信息）
其他
在紧急情况（如突发疾病）时，您首选的求助方式是？
直接拨打120
联系子女或亲属
联系社区居委会或物业
联系签约的家庭医生
其他
您认为当前社区老年健康服务面临的主要困难或障碍是什么？（可多选）
服务人员数量不足或专业性不够
服务项目太少，不能满足需求
活动场地或设施有限
信息宣传不到位，不知道有这些服务
服务时间不方便
费用问题
其他
您是否了解或使用过“家庭医生签约服务”？
已签约并享受过服务
已签约但未使用过服务
听说过但未签约
没听说过
对于利用智能设备（如智能手环监测心率、跌倒报警器）来辅助健康管理，您有什么看法或顾虑？
您对通过社区APP或微信群接收健康资讯、预约服务的接受度如何？
非常愿意使用，很方便
愿意尝试，但需要指导
更倾向于传统电话或现场方式
不使用智能手机/网络
您对完善我们社区老年健康管理体系，还有什么其他的宝贵意见或建议？
您的最高学历是？
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上