您目前正在使用或了解本社区/机构提供的居家养老服务吗？
是，正在使用
是，曾经使用过
是，了解但未使用过
否，完全不了解
您或您家人使用居家养老服务的主要原因是？
日常生活照料（如助餐、保洁）
康复护理（如理疗、用药提醒）
精神慰藉（如陪伴聊天、文娱活动）
紧急呼叫与安全监护
其他
总体而言，您对当前居家养老服务的整体满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您获取居家养老服务信息的主要渠道是？
社区/居委会宣传
亲友介绍
服务机构主动联系
网络或媒体
其他
您通常通过何种方式预约或联系服务？
电话预约
微信/APP线上预约
前往社区服务中心
由家人代为联系
其他
您对服务预约的便捷性与响应速度满意吗？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
为您提供服务的护理员/工作人员的专业技能如何？
非常专业，技能娴熟
比较专业，基本满足需求
一般，有待提升
不太专业，需要加强培训
无法评价
您对服务人员的服务态度（如耐心、尊重、沟通）满意吗？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您使用过以下哪些具体的服务项目？（可多选）
助餐/送餐服务
助浴/个人清洁
居室保洁
康复训练/理疗
代购/代办
陪同就医
心理疏导/陪伴
健康监测
其他
您对所使用过的具体服务项目（如助餐、保洁等）的质量满意吗？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前的服务收费标准是否合理？
非常合理，物有所值
比较合理，可以接受
一般，勉强接受
不太合理，价格偏高
不清楚/未付费
服务时间安排（如时长、时段）是否符合您的需求？
完全符合，非常灵活
基本符合，偶尔有调整
一般，有时不方便
不太符合，经常冲突
不适用
从0到10分，您有多大意愿向其他有需要的亲友推荐您现在使用的居家养老服务？
您认为当前服务最需要改进的方面是？（可多选）
降低服务费用
增加服务项目种类
提升服务人员专业技能
改善服务态度与沟通
延长服务时间/增加频次
优化预约与响应流程
加强服务过程监督与反馈
其他
当您对服务有意见或建议时，您知道如何反馈或投诉吗？
非常清楚渠道和流程
大概知道，但不太确定
不太清楚
完全不知道
您对问题反馈渠道的畅通性与处理结果的满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对未来居家养老服务最大的期待是什么？
更多智能化、科技化的服务（如智能监测设备）
更丰富、个性化的服务项目
更专业、稳定的服务团队
更优惠的价格或补贴政策
更便捷的线上线下融合服务
请留下您对改进和提升居家养老服务的具体意见或建议：
您的年龄段是？
60岁以下（代家人填写）
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前主要的居住状况是？
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
其他