您最近一次前往基层医疗机构（如社区卫生服务中心、乡镇卫生院）就诊或办事是在什么时候？
最近1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6个月至1年内
1年以上
您最近一次前往该机构的主要目的是什么？
常见病/多发病诊疗
慢性病（如高血压、糖尿病）复诊/开药
预防接种（儿童/成人）
健康体检/建立健康档案
办理相关证明（如转诊、报销）
其他
总体而言，您对该机构服务流程的便捷性满意程度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通常通过什么方式了解该机构的服务时间、科室设置等信息？
现场查看公示栏
电话咨询
机构微信公众号/网站
亲友告知
其他
您认为该机构的导诊/分诊服务（指引您到正确科室）是否清晰有效？
非常清晰有效
比较清晰
一般，有时会感到困惑
不太清晰
没有导诊/分诊服务
您在该机构挂号/登记的等候时间通常有多长？
基本无需等候
5分钟以内
5-15分钟
15-30分钟
30分钟以上
您对挂号/登记窗口工作人员的服务态度和效率感觉如何？
在候诊区等待医生叫号时，您认为环境（安静、整洁、座位充足等）如何？
您与医生/护士的沟通交流时间是否充足？
非常充足，能充分解答我的疑问
比较充足
一般，基本够用
不太充足，感觉有些匆忙
非常不充足
在就诊/服务过程中，您认为哪些环节的等待时间可以进一步优化？（可多选）
挂号/登记
候诊（等待医生叫号）
缴费
取药
检查/检验
办理其他手续（如转诊、盖章）
其他
您认为该机构的缴费流程（如窗口、自助机、移动支付）是否方便？
您在该机构取药/领取报告等结果的等候时间通常如何？
非常快，基本无需等待
比较快，在可接受范围内
一般
比较慢
非常慢
您是否使用过该机构的线上服务（如预约挂号、报告查询、在线咨询等）？
经常使用
偶尔使用
知道但没用过
不知道有这些服务
如果使用过线上服务，您对其易用性和功能性的满意程度如何？（若未使用过，请跳过）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您需要转诊到上级医院时，该机构提供的转诊流程是否清晰、顺畅？
非常清晰顺畅
比较清晰
一般，有些复杂
不太清晰顺畅
没有相关经历
您认为该机构在服务流程方面，最需要改进的是哪些方面？（可多选）
简化手续，减少排队环节
优化导诊标识，让流程更清晰
增加线上服务功能，减少线下等待
改善服务窗口/诊室的工作效率
改善等候区环境
延长服务时间（如开设夜诊、周末门诊）
加强医务人员沟通与解释
其他
您是否愿意向亲友推荐该基层医疗机构？
非常愿意
比较愿意
一般/不确定
不太愿意
非常不愿意
对于优化基层医疗机构的服务流程，您还有哪些具体的意见或建议？（选填）
您的年龄段是？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您是否患有需要长期管理的慢性病（如高血压、糖尿病等）？