您在本机构居住的时长是？
3个月以下
3-6个月
6个月-1年
1-3年
3年以上
请您对每日三餐的份量（能否吃饱）进行评分（1-5分，1分表示太少，5分表示太多且吃不完）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对菜肴的咸淡口味进行评分（1-5分，1分表示太淡，5分表示太咸）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对菜肴的软硬度（是否适合咀嚼）进行评分（1-5分，1分表示太硬，5分表示太软烂）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对食物的温度（是否热乎）进行评分（1-5分，1分表示经常过凉，5分表示经常过热）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前餐食的多样性如何？（可多选）
主食（米、面等）种类丰富
蔬菜种类多样
肉类/蛋白质来源多样
水果供应充足
变化较少，经常重复
您认为膳食搭配是否符合营养均衡的原则？
非常符合，荤素搭配合理
比较符合
一般
不太符合
非常不符合，搭配单一
您对以下哪些餐饮服务环节感到满意？（可多选）
送餐及时性
餐具清洁卫生
餐厅/用餐环境
服务人员态度
特殊饮食需求（如糖尿病餐、低盐餐）的满足
您认为目前膳食服务在哪些方面最需要改进？（可多选）
增加菜品种类
改善口味（咸淡、油量等）
提高食材新鲜度
优化送餐保温
加强个性化配餐（如牙口不好、疾病饮食）
增加加餐或零食供应
如果提出过，工作人员对您意见的重视和反馈程度如何？
非常重视并及时改进
比较重视，有反馈
一般，偶尔有变化
不太重视，很少反馈
（未提出过）
与您入住前在家中的饮食相比，您对机构饮食的适应程度如何？
完全适应，甚至更喜欢
基本适应
勉强适应
不太适应
非常不适应
您是否有特殊的饮食需求或禁忌（如宗教、过敏、疾病相关）？如果有，请简要说明。
您的特殊饮食需求是否得到了机构的关注和满足？
完全满足
大部分满足
部分满足
很少满足
完全没有
（无特殊需求）
您认为良好的膳食服务对您在机构的整体生活幸福感影响大吗？
影响非常大
影响比较大
一般
影响比较小
影响非常小
如果0分代表“绝对不会”，10分代表“一定会”，您有多大意愿向亲友推荐我们机构的膳食服务？
关于改善机构的膳食营养服务，您最希望提出的一条具体建议是什么？
您的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
为了更好地为您服务，我们想了解您的健康状况对饮食的影响。您认为自己的咀嚼吞咽能力如何？
很好，与常人无异
较好，需稍软食物
一般，需软食或半流质
较差，需流质或特别处理的食物
最后，请问您还有什么其他关于膳食或生活的意见或想法想告诉我们吗？（选填）