您最近一次使用家庭医生转诊服务大约是在什么时候？
近3个月内
3-6个月前
6-12个月前
一年以前
您进行转诊的主要原因是？
需要专科医生进一步诊断
需要更复杂的检查或检验
需要住院治疗
对现有治疗方案有疑问，寻求第二诊疗意见
其他
请对您的家庭医生在转诊前解释转诊必要性的清晰度进行评分（1-5分，1分表示非常不清晰，5分表示非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您的家庭医生在转诊时，是否向您推荐了具体的上级医院或专科医生？
是，有明确推荐
否，仅开具转诊单，未作推荐
提供了几个选择供我参考
请对转诊单开具的便捷性（如流程、等待时间）进行评分（1-5分，1分表示非常不便，5分表示非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
转诊后，您是否成功预约到了上级医院的号源？
是，顺利预约
是，但等待时间较长
否，未能成功预约
不适用（如直接去急诊）
请对转诊信息（如病情摘要、已做检查）传递的完整性和准确性进行评分（1-5分，1分表示非常不完整/不准确，5分表示非常完整/准确）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在上级医院就诊后，相关信息（如诊断结果、治疗方案）是否顺利反馈回您的家庭医生？
是，家庭医生主动联系或系统有记录
是，但我需要主动告知家庭医生
否，没有反馈
不清楚
综合考虑，您有多大可能向亲友推荐使用家庭医生转诊服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为目前家庭医生转诊服务在哪些方面有待改进？（可多选）
转诊流程复杂，耗时较长
可转诊的上级医院或专科范围有限
转诊信息传递不畅
家庭医生对上级医院资源不熟悉
转诊后的连续性照护不足
其他
您是否了解或使用过“双向转诊”（即从上级医院转回社区康复或随访）？
请对您与家庭医生之间的总体信任度进行评分（1-5分，1分表示完全不信任，5分表示完全信任）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果未来需要，您是否会优先考虑通过家庭医生进行转诊？
会，这是首选途径
视情况而定
不会，更倾向于自己直接挂号
对于完善家庭医生转诊服务，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您目前的主要健康状况是？
基本健康，偶有小病
患有需要定期随访的慢性病（如高血压、糖尿病等）
近期或正在经历急性疾病/术后恢复
长期患有复杂或严重疾病