您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您目前的身体健康状况如何？
非常健康，无慢性病或功能障碍
基本健康，偶有小病
有需要长期管理的慢性病（如高血压、糖尿病等）
有肢体、感官或认知等方面的功能障碍
不便透露
您是否了解您所在社区提供的康复服务（如理疗、功能训练、心理咨询等）？
非常了解
比较了解
听说过，但不清楚具体内容
完全不了解
您通过哪些渠道了解到社区康复服务的信息？（可多选）
社区宣传栏/通知
社区卫生服务中心/站
邻居/朋友介绍
互联网/社交媒体
从未听说过
您或您的家人是否有过使用社区康复服务的经历？
本人使用过
家人使用过
本人和家人都使用过
从未使用过
如果使用过，您对已接受的社区康复服务整体满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为理想的社区康复服务应主要面向哪些人群？（可多选）
术后恢复期患者
慢性病患者
残疾人
老年人
亚健康人群
心理健康需求者
所有有需要的居民
您认为社区康复服务最应提供以下哪些内容？（可多选）
物理治疗（如按摩、理疗）
作业治疗（日常生活能力训练）
言语治疗
心理辅导与支持
康复知识普及与健康教育
辅助器具租赁或指导
居家环境适老化/无障碍改造指导
您认为社区康复服务的便利性（如地理位置、开放时间）重要吗？
您能接受的单次社区康复服务自付费用大致在什么范围？
50元以下
50-100元
101-200元
201-500元
500元以上
希望完全免费或医保覆盖
您认为当前阻碍您使用社区康复服务的主要因素有哪些？（可多选）
不了解服务内容
担心费用过高
对服务效果不信任
距离太远或交通不便
时间不合适
服务项目不匹配需求
没有障碍，愿意使用
您是否愿意作为志愿者参与支持社区康复服务的相关活动？
总体上，您有多大可能向有需要的亲友推荐您所在社区的康复服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您希望未来社区康复服务在哪些方面最需要加强？
增加服务项目和种类
提升服务人员专业能力
降低服务费用或纳入医保
加大宣传力度，提高知晓率
改善服务环境和设施
提供更多上门服务
对于社区康复服务的建设与发展，您还有什么具体的意见或建议？（选填）