您最近一次前往基层医疗机构（如社区卫生服务中心、乡镇卫生院）就诊是在什么时候？
3个月内
3-12个月
1-3年
超过3年
从未去过
您通常前往的是哪一类基层医疗机构？
社区卫生服务中心
社区卫生服务站
乡镇卫生院
村卫生室
其他
您认为该机构的整体外部环境（如建筑外观、周边卫生、停车便利性）如何？
非常整洁有序
比较整洁有序
一般
比较杂乱无序
非常杂乱无序
您进入机构时，导诊或分诊标识是否清晰易懂？
非常清晰，能快速找到目标科室
比较清晰，基本能找到
一般，需要询问
比较模糊，容易走错
没有明确标识
您认为候诊区域的座椅数量、舒适度及空间宽敞度如何？
非常充足舒适
比较充足舒适
一般
比较拥挤不适
非常拥挤不适
您感觉候诊区域的整体卫生状况（如地面、座椅、空气）如何？
非常干净整洁
比较干净整洁
一般
比较脏乱
非常脏乱
请对就诊区域（如诊室、检查室）的私密性保护程度进行评分（1分表示毫无隐私，5分表示隐私保护非常好）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为诊室、治疗室等医疗区域的消毒和清洁状况如何？
非常好，有明显消毒痕迹且整洁
比较好，感觉比较干净
一般，无明显感觉
比较差，感觉不够清洁
非常差，有明显卫生问题
您认为该机构在以下哪些方面存在不足或需要改进？（可多选）
室内采光与照明
通风与空气质量
隔音效果（安静程度）
无障碍设施（如坡道、扶手）
室内温度（过冷或过热）
医疗设备外观新旧
绿化与装饰
以上均无，环境很好
您认为医护人员的工作环境（如护士站、医生办公室）看起来是否整洁有序？
非常整洁有序
比较整洁有序
一般
比较杂乱
非常杂乱
您在该机构就诊过程中，是否感受到明显的安全感（如消防设施可见、紧急出口通畅等）？
安全感非常强
安全感比较强
感觉一般
安全感较弱
缺乏安全感
总体而言，您有多大意愿向亲友推荐这家基层医疗机构的诊疗环境？（0-10分，0分表示完全不愿推荐，10分表示非常愿意推荐）
与您去过的其他同级别医疗机构相比，您认为该机构的诊疗环境处于什么水平？
您认为一个理想的基层诊疗环境，最应优先提升哪些方面？（可多选）
空间布局与流程优化
环境卫生与消毒
设施设备的舒适性与现代化
隐私保护措施
标识系统的清晰度
人文关怀与绿化装饰
无障碍与便民设施
其他
诊疗环境的改善，是否会增加您未来首选该机构就诊的可能性？
对于改善基层医疗机构的诊疗环境，您还有什么具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上