您目前主要的医疗需求是？
慢性病（如高血压、糖尿病等）长期管理
常见病、多发病的诊疗
健康咨询与预防保健
康复护理
其他
您是通过什么渠道了解到家庭医生签约服务的？
社区卫生服务中心/站宣传
居委会/村委会通知
朋友或家人介绍
网络媒体（如公众号、新闻）
其他
您对签约家庭医生的服务态度（如热情、耐心、尊重）满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对家庭医生的专业能力（如疾病诊断、用药指导）满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通常通过哪种方式联系您的家庭医生？
前往社区卫生服务中心
电话联系
线上平台（如APP、微信群）
很少或从不主动联系
不适用（未签约）
您对家庭医生服务的响应速度（如预约、咨询回复）满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望家庭医生服务在哪些方面进行加强？（可多选）
增加上门服务或出诊
延长服务时间（如夜间、周末）
提供更便捷的线上问诊和开药服务
加强慢性病管理和健康随访
提供更多个性化健康指导
优化转诊到大医院的流程
您认为目前的签约服务费用（如有）是否合理？
非常合理
比较合理
一般
不太合理
非常不合理
不清楚/未收费
签约后，您去大医院看病的频率有变化吗？
明显减少了
略有减少
没有变化
反而增加了
不适用/未签约
您对家庭医生提供的健康档案管理服务满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您看来，阻碍您签约或满意使用家庭医生服务的主要因素是什么？（可多选）
对服务内容和好处不了解
担心医生水平不够
服务时间不方便
离社区卫生服务中心太远
更信任大医院
签约流程复杂
没有明显的阻碍
您是否接受过家庭医生团队的成员（如护士、公卫医师）提供的服务？
是，经常接受
是，偶尔接受
否，从未接受过
不清楚团队还有其他成员
您对家庭医生团队的整体协作和服务连贯性满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-59岁
60岁及以上
对于进一步完善家庭医生签约服务，您还有什么具体的意见或建议？